急性左半结肠梗阻的一期切除吻合及大网膜应用30例临床分析

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关键词: 左半结肠 急性肠梗阻 大网膜

急性结肠梗阻通常为闭袢性梗阻，肠管膨胀程度高，肠壁充血水肿严重，血液循环障碍，容易发生肠坏死及穿孔。肠道细菌大量生长繁殖，伴有肠道黏膜屏障的功能损害，肠道细菌侵入血循环，引起严重的肠源性感染。目前，对右半结肠梗阻患者，施行右半结肠切除，回、结肠一期吻合术，已形成共识，而左半结肠梗阻手术尚有争论。我们2004年3月～2008年4月对30例急性左半结肠梗阻的患者应用了一期切除吻合术，术中采用带蒂大网膜覆盖包绕吻合口的方法，取得满意效果。现报告如下。

资料与方法

一般资料：2004年3月～2008年4月30例急性左半结肠梗阻患者中，男17例，女13例；年龄39～79岁，平均58.4岁，其中38岁以上者23例（76.7%）。原发病与部位：左半横结肠癌7例，降结肠癌5例，乙状结肠癌9例，乙状结肠扭转1例，直肠癌8例，其中直肠上段癌5例，中段癌3例。

治疗：本组30例病人均在保守治疗24～48小时，病情无缓解或进行性加重的情况下行急诊手术。均行一期切除吻合术，术前行胃肠减压，纠正水和电解质紊乱，应用抗生素，术前1天行清洁灌肠。采用全麻，腹部正中切口，术中探查肿瘤部位、腹膜炎程度、肠管血运、腹腔污染及肠管质量等情况，肠道减压灌洗，一期切除左半结肠吻合。用生理盐水加庆大霉素和0.2%甲硝唑结肠灌洗。如行全结肠或次全结肠切除，回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术，可按肿瘤根治规范切除肿瘤，同时将距离回盲部20cm左右的回肠、梗阻近端的结肠一并切除，将回肠与乙状结肠或直肠吻合。吻合口采用带蒂大网膜覆盖包绕固定。其中行保护性横结肠造口5例。术后加强外科营养支持。

结 果

术后切口感染3例，经换药治疗痊愈，无1例发生腹腔感染和吻合口瘘。术后无死亡病例。住院时间11～25天，平均14天。随访6个月，4例间或出现腹痛，检查无异常，考虑为粘连性腹痛，其他患者未发现并发症。

讨 论

结肠癌等病变引起的右半结肠梗阻施行一期切除吻合术，发生吻合口漏的机会少。而左半结肠梗阻由于近端肠腔聚集大量含菌量极高的粪便，远近端肠管差异大，结肠血供来自末梢血管，因梗阻近端肠壁炎症水肿，供血不佳，影响吻合口愈合，因此一期切除吻合，吻合口漏发生率高，而一旦发生吻合口漏则病死率高。至今一些专家仍主张分期手术，但分期手术的累计手术并发症及死亡率比一期切除手术更高。近年来，随着肠道准备的改进，手术技术的提高及支持措施的加强，多数学者主张左侧结直肠梗阻，如患者全身情况良好，各重要脏器功能无明显障碍，应尽量争取一期切除吻合。使肿瘤切除时间提前，减少二次手术时肿瘤的扩散机会，使术后化疗及其他综合治疗的时间得以提前，延长了患者的生存时间。一期切除吻合术成功的关键有以下几点：①积极的术前准备：包括胃肠减压，抗感染，维持水电解质和酸碱平衡。②手术中肠道处理：术中进行肠减压及灌洗清除肠腔内粪便。③确保结肠两端良好的血运：采用开放式吻合技术，并采用带蒂大网膜覆盖包绕吻合口周围。④术后营养支持:患者多系老年人，术前因肠梗阻进食较少，营养差，静脉营养可促进创口愈合。⑤保证吻合口远端结肠通畅：术前给予清洁灌肠，清除梗阻远端结肠内的粪便，避免术后因肠麻痹导致远端结肠内粪便秘结堵塞，近端结肠内压力增加影响吻合口愈合。另外，若术中探查存在根治性切除的机会，且患者能够耐受较长时间的手术，即使吻合肠段的局部条件较差，也可做一期根治切除和吻合，但需同时加做暂时性近端结肠造口以免形成吻合口瘘，本组5例一期切除后行近端结肠造口，术后吻合口愈合良好。要掌握手术时机和一期切除吻合术的适应证。对于肠梗阻的病因术前往往无法确认，只有通过手术探查才能明了。所以对于年高体弱的病人经过24～48小时的积极保守治疗无缓解或病情进行性加重的情况下，要行急诊剖腹探查。一期切除吻合术只适用于：①梗阻时间短，肠壁血运良好，水肿较轻者；②术中肠道灌洗满意者；③无严重并发症，能耐受较长时间手术者；④能进行根治性切除者。不适用于Dukes分期D期病人。对全身情况较差，有严重贫血、低蛋白血症或心肺等重要脏器并发症，肠壁水肿明显者，则最好行一期切除，近、远端结肠造口，再行二期手术为宜。

我们在对急性结肠梗阻患者采用术中结肠灌洗，作为一期切除吻合的肠道准备。离断拟切除肠管系膜及血管，对梗阻近侧肠管稍做游离置于腹部切口外，将病灶近端肠内容物捏挤赶向近侧，然后在病灶近端5～10cm处上两把肠钳，钳间靠远侧离断，近侧肠管插入一直径2～3cm的塑料螺纹管丝线固定，肠腔减压，肠内容物经螺纹管排入容器内，由近及远分次将肠内容物挤入螺纹管排出，彻底排空。切除阑尾，经阑尾残端插入一F24气囊导尿管，充气固定，荷包缝合。采用结肠顺行灌洗法对梗阻部位以上结肠进行彻底灌洗。阑尾残端导尿管连接输液导管，用大量温生理盐水持续灌洗，从结肠梗阻近端塑料螺纹管以负压吸引排出，彻底灌洗至清亮，再以0.2%甲硝唑溶液200ml和含庆大霉素24万U的生理盐水500ml灌洗。对梗阻以下部位结直肠行逆行灌洗。在梗阻部位远端3～5cm以肠钳或直角钳夹闭，从插入肛管注入生理盐水反复灌洗至净后，再注入0.2%甲硝唑溶液200ml，从腹腔捏挤肠管协助将灌洗液从肛管以负压吸引排出。阑尾残端以荷包缝合或间断缝合包埋关闭。观察结肠灌洗后近端肠管缩小，血运改善。

经过上述术中结肠减压、灌洗及切除病变后，行结肠端端吻合，吻合完毕，游离一束带蒂大网膜覆盖包绕固定于吻合口周围，对预防吻合口瘘也起到重要作用，对术中吻合欠满意者尤为重要。大网膜是腹膜形成的重要结构，具有腹膜的分泌与吸收、愈着、防御等生理功能，带蒂大网膜的再血管化过程中血管新生速度快，均能有效地预防吻合口瘘的发生。