老人降糖 需防“低糖”

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生活实例 71岁的退休教师老王患糖尿病1年余，服用二甲双胍，多次测糖化血红蛋白均小于6.5%。1周前，因餐后血糖为12.8毫摩/升，老王自认血糖控制不佳，于次日早餐前加服降糖药格列本脲1.25毫克，后测餐后血糖为8.1毫摩/升。但3天以后，老王在小区活动时突然昏倒，幸亏身边有邻居，及时拨打了120急救电话。在救护车上，医生测老王的手指血糖为1.6毫摩/升，紧急对症处理，老王逐渐清醒，进一步检查，排除脑血管意外等原因，医生诊断为降糖药引起的低血糖。

老年糖尿病大多为2型，通常具有餐后血糖升高明显、空腹血糖升高幅度较轻等特点。临床上控制老年人餐后血糖较控制空腹血糖更难一些，且血糖控制越严格，越接近正常，越容易发生低血糖反应。老年人一旦发生低血糖反应，症状不典型，对低血糖耐受性差，有可能出现严重致死性低血糖。

老人更易发生低血糖

观察显示，老年人对低血糖的反应不如其他年龄段糖尿病患者敏感，易发生无症状性低血糖，程度较重，短时间内难以纠正。就像例子中的王先生，自行加服降糖药后不久，无任何不适就发生了低血糖昏迷。究其原因，除与服用降糖药有关外，还与生理功能逐渐减退有关，如肾上腺糖皮质激素和胰升糖素等升糖激素的分泌量减少。此外，病程长或血糖控制不好的糖尿病患者还存在自主神经损伤，一旦血糖偏低，机体很难及时应对，不能很快出现应激反应，如出现心悸、出汗等症状，或症状轻微短暂，甚至会像老王那样突然昏迷。若未及时诊治，会造成神经系统不可逆损伤，甚至死亡。

此外，老年人肝肾功能也逐渐减退，如肝糖异生功能减退，肝糖原生成和储存减少；肾脏滤过功能下降，使药物在体内的滞留时间延长。再加上，老年人常伴有多种疾病，需同时服用多种药物。例如，布洛芬、保泰松等药物可将磺脲类药物从血浆蛋白中置换出来，使其代谢和排泄减慢，增强药效；普奈洛尔等药物会抑制交感神经反射，增加低血糖的发生风险和严重程度，降低机体对低血糖的感知及抵御能力。一旦未选对药物或剂量过大，就更易发生低血糖。例子中的老王平素血糖控制良好，偶测餐后血糖增高，这并不能成为增加药物的依据，而他增加的恰巧又是作用时间长、代谢产物仍能降糖的磺脲类老药——格列苯脲，结果，他出现了严重的低血糖昏迷。

防范低血糖3措施

多项研究显示，老年人血糖控制越严格，低血糖发生率越高，死亡率也相应升高。可见，防范低血糖发生还是很重要的。因此，建议，老年糖尿病患者应关注以下事项：

1 适当放宽血糖控制目标，尽量避免发生低血糖。 放宽血糖控制目标，这也是各国糖尿病防治指南或共识中推荐的，尤其对低血糖频发、病情不稳定或长期卧床的糖尿病患者，控制标准应更宽。例子中的老王多次测糖化血红蛋白结果均提示血糖控制良好，按其年龄来说，餐后12.8毫摩/升的血糖也属可接受范围，更何况偶尔一次，应以观察为主，不必急着调整治疗方案。

2 选择相对固定、适合个体的饮食和运动方式。 饮食控制和运动是所有糖尿病患者均应遵守的治疗原则，老年糖尿病患者应根据自身特点制定个性化方案。如选择清淡易消化的食物、随身携带记录病情及用药方案的保健卡、外出活动随身携带含糖食品或饮料等，既有利于血糖控制，又能预防低血糖发生。

3 谨慎选择降糖药物或胰岛素制剂。 通常，在选择降糖药物时，医生会充分考虑药物的安全性及患者的肝肾功能，尽可能为患者选择低血糖发生风险小的短效制剂，而避免首选作用强且持续时间长的降糖药。一般地说，不同降糖药物发生低血糖的风险各不相同，如老王一直服用的二甲双胍，与噻唑烷二酮类（吡格列酮）和α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖和伏格列波糖）一样，单用时几乎不会造成低血糖。相对来说，磺脲类（格列本脲、格列齐特、格列美脲等）和格列奈类（瑞格列奈和那格列奈）胰岛素促泌剂及外源性胰岛素，发生低血糖的风险较大。

总之，老年糖尿病患者在服用降糖药期间，需高度重视低血糖带来的危险，以维护自身的身体健康。