2009—上海医院抗感染用药变化趋势
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摘 要 目的：了解近年来上海样本医院抗感染用药变化趋势，供科研、生产、销售和使用部门参考。方法：采用2009-2011年上海119家样本医院抗感染用药数据，统计大类和品种的金额、份额、增长率、复合年均增长率等，结合临床应用的情况进行分析和讨论。结果：近年来政府采取一系列深化医疗改革的措施，并对不合理应用抗菌药物，开展专项整治活动。上海样本医院用药持续增长，但增幅趋缓，抗感染用药上升势头得到明显遏制，增长率远低于全部用药，其中2011年第一次出现负增长。用药品种虽有差异，但总体第四、第三代头孢菌素和喹诺酮类等使用比例下降，青霉素类、第一代头孢菌素等使用比例上升，呈现良好的发展态势，抗菌药物整治初显成效。结论：抗感染药是最常用的药物之一，应继续加强药政管理，合理应用， 减缓细菌耐药性的产生和发展。
关键词 抗感染药物 上海样本医院 用药变化趋势
中图分类号：R978； F713.52 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）01-0027-05
Analysis of changes and tendency of anti-infective agents
in the hospitals of Shanghai from 2009 to 2011
GUI Cheng1， XU Hongbing1， HUANG Kun2
（1. Department of Pharmacy， Affiliated The First People’s Hospital Affiliated of to Shanghai Jiao Tong University，
Shanghai 200080， China； 2. Institute of Scientific and Technical Information，
Shanghai Food and Drug Supervision and Administration Bureau， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT Objective： To understand the medication trends of anti-infective agents trends in Shanghai sample hospitals in recent years so as to provide a reference for scientific research， production and marketing. Methods： Data for anti-infective agents in 119 sample hospitals of Shanghai during 2009-2011 were used to count the sales， shares， growth rates and compound annual growth rate of statistical categories and varieties， which were analyzed by combineation with their application in clinic. Results： In recent years， the government has taken a series of measures to deepen medical reform， and has begun special punish activity on the irrational use of antimicrobial drugs. Drugs used in Shanghai sample hospitals continue to grow up with delayed amplitude. The upward trend of anti-infective medication drugs was obviously kept within limits and its growth rate was far lower than others with first negative growth in 2011. The proportion for use of the third and fourth generation of cephalosporins and quinolones decreased while the ratio for use of penicillins and the first generation of cephalosporins increased， which showed a good development and the government measures worked. Conclusion： Anti-infective agents are one of the most commonly used drugs. Drug management and reasonable medication should be continueously strengthened so as to slow the emergence and development of bacterial resistance.
KEY WORDS anti-infectives agents； Shanghai sample hospitals； medication tendency
抗感染药是最常用的药物之一。抗感染药对人类的健康起了不可磨灭的作用，但随之不合理应用造成细菌的耐药性日益增加，使人们感到困惑。近年来我国政府采取一系列深化医疗改革的措施，并对不合理应用抗菌药物，开展专项整治活动。上海医院抗感染用药，具有一定的代表性。笔者就近年来抗感染药用药作一分析和讨论，供科研、生产、营销和使用部门参考。按医院用药分析系统（HPDIS）分类，抗感染药物包括抗生素类、磺胺类、喹诺酮类、抗真菌类、抗病毒类、抗结核类、抗寄生虫类及其他类。
1 资料与方法
1.1 资料
来源于上海市食品药品监督管理局科技情报研究所用药数据库关于2009-2011年上海119家样本医院抗感染用药数据。119家样本医院中，有三级医院31家，二级医院75家，一级医院13家。
1.2 方法
釆用国际通用的设计方法，统计上海样本医院抗感染用药大类和品种的金额、份额、增长率、复合年均增长率等，结合临床应用的情况进行分析和讨论。
复合年均增长率（CAGR）＝[（2011年费用/2009年费用）1/2-1]×100%。
2 结果与分析
2.1 近年来上海样本医院抗感染用药与全部用药指标比较
2009-2011年上海样本医院抗感染用药与全部用药指标比较结果见表1。
由表1可见， 2009-2011年上海样本医院全部用药金额保持持续增长，但增幅趋缓。增长率从2009年的21.77%、2010年的10.63%、至2011年的9.47%，明显趋缓。CAGR 10.05%。
多年来抗感染用药是上海样本医院金额排序第一大类用药。抗感染用药份额（占全部用药金额的百分比）从2009年的22.40%、2010年的21.65%、至2011年的18.64%，呈下降趋势。
上海样本医院抗感染用药2009-2011年增长率远低于全部用药，增长率从2009年的19.41%、2010年的6.93%、至2011年的-5.77%，第一次出现负增长，降幅明显。3年CAGR为 0.38%。
2.2 近年来上海样本医院抗感染用药中抗生素的情况
抗感染用药中最主要的是抗生素，近年来上海样本医院抗感染用药中抗生素的情况见表2、表3。
由表2、表3可见， 上海119家样本医院抗感染用药主要是抗生素，占抗感染用药金额2/3左右，3年来抗生素占全部药物销售金额的比例（份额），由2009年的15.85%下降至2011年的12.79%；2010年增长率为8.05%，而2011年第1次出现负增长（-9.58%），3年CAGR为-1.16%。其中氨基糖苷类降幅最明显，3年CAGR为-26.40%，因氨基糖苷类的品种均有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞的不良反应。其次是四环素类3年CAGR为-11.81%，因耐药性升高及其不良反应多见。仅大环内酯类3年CAGR稍有增长。
抗生素中常用的是头孢菌素类、青霉素类、其他抗生素类和大环内酯类等。
抗生素中的头孢菌素类，具有抗菌谱广、抗菌作用强、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点[1]，该类药物得到广泛应用，销售金额占据抗生素的一半以上[2]。头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为4代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌具有抗菌活性；第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用；第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对金黄色葡萄球菌等的作用较第三代头孢菌素略强。
青霉素类可分为：①主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素、普鲁卡因青霉素等；②耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氟氯西林等；③广谱青霉素，如阿莫西林、哌拉西林等。
其他抗生素类如克林霉素、林可霉素、万古霉素等。用于治疗敏感菌或耐药菌感染。
大环内酯类如阿奇霉素、克拉霉素等对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大[3]。2012年增长0.99%，3年CAGR为2.80%，是抗生素分类中稍增长的一类。2009年医保目录中，地红霉素和克拉霉素新进入的产品，吉他霉素被剔除。阿奇霉素口服常释剂型和颗粒剂由乙类升为甲类，在备注上取消“限二线用药”的限制。
2.3 近年来上海样本医院抗感染用药2011年金额领先前20位品种与2010年、2009年比较
上海样本医院抗感染用药2011年金额领先前20位品种与2010年、2009年比较见表4。
由表4可见，近年来上海样本医院抗感染用药金额领先前6位品种是头孢替安、头孢呋辛、左氧氟沙星、头孢西丁、头孢美唑和阿奇霉素，排序稍有变化，基本保持稳定，是上海样本医院抗感染常用药。
2010年新进入用药金额领先前20位的品种有头孢丙烯、头孢克肟和头孢地尼；2011年新进入用药金额领先前20位的品种有头孢硫脒和头孢孟多；而2009年的氯洁霉素（第12位）、头孢他定（第17位）、头孢哌酮/舒巴坦（第19位）以及2010年的奥硝唑（第14位），2011年均排在第20位以后。左氧氟沙星、阿奇霉素3年来基本持平。
近年来明显增长的还有头孢美唑、恩替卡韦和头孢地尼等；明显下降的还有头孢吡肟等。
头孢吡肟是第四代头孢菌素，从2009年排序第4位、2010年排序第8位，跌落至2011年第20位。根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》分级管理制度，头孢吡肟列属“特殊使用”的抗菌药物，受到临床严格控制。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。
近年来常用囗服制剂有头孢呋新、头孢克洛、头孢克肟、头孢拉定和头孢丙烯等；常用注射制剂有头孢呋新、头孢替安、头孢西丁、头孢美唑和头孢他啶等。
头孢替安对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌具有较好的抗菌活性，且对多种菌产生的β-内酰胺酶较稳定。2009年排序第2位、2010年、2011年排序均为第1位，但作为一个用药成本较高的第二代头孢菌素，不具有药物经济学优势。
头孢孟多为第二代头孢菌素，对革兰阳性菌的抗菌作用与第一代头孢菌素相近，对革兰阴性菌的抗菌作用优于第一代头孢菌素而不及第三代头孢菌素，对嗜血杆菌属有效。用药金额排序2009年第30位以后、2010年为第24位， 2011年快速上升至第15位，但与第二代头孢菌素其他品种相比，用药成本较高，有定价虚高之嫌。此外，临床应注意大剂量可能引起凝血功能异常或出血的风险。
头孢硫脒是我国自主研制的第一代头孢菌素[4]，对肠球菌有独特的抗菌活性，从2009年、2010年排序第30位以后，跃升至2011年第7位。其治疗费用较高，现集中使用，可能有趋利因素，虽是第一代头孢菌素，主管部门也应加强管理。
碳青霉烯类抗生素（美洛培南、亚胺培南/西司他丁等）是一类广谱强效的新型抗生素，一方面是当前临床的客观需要，提高了冶疗严重感染的水平，另一方面列为“特殊使用”的抗菌药物，要严控规范用药，以保证药品持续有效性，延缓耐药菌产生速度。不能用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。
3 讨论
3.1 上海样本医院用药持续增长，但增幅趋缓
持续增长的原因可能是：我国的经济持续发展，改革开放30多年来，我国综合国力和世界影响产生根本性历史转变，近年来我国虽然受到世界金融风暴的影响，但还是有较快的增长，并采取方法和措施有效地遏制经济下滑态势。近年来城市常住人口和流动人口持续增长，医疗保险制度全面实施，人口老龄化加剧，老年慢性病比例上升，医疗和用药水平不断提高。此外，人们健康意识增强，医药知识的普及，也带动医药市场需求的增长。
增幅趋缓的原因可能是：在医改的大背景下，医疗保障制度逐步完善，有关政策出台提供了医药产业良好的环境，政府采取一系列的措施，如多次调低药价、集中招标采购、开设医保定点药房和平价药房等，并制定了许多廉洁行医的法规制度，有效遏制医疗费用上涨过快的势头。近年来政府重视对药品的监管，2009年4月《关于深化医药卫生体制改革的意见》和8月《国家基本药物目录》等的出台并实施，使用药费用逐步下降。
3.2 上海样本医院抗感染用药上升势头得到明显遏制
目前临床存在不合理应用抗感染药物，不仅可引起许多不良反应，有的甚至危及生命，而且易产生细菌对药物的变异和增加耐药性，随着抗菌药物的发展和大量使用，细菌的耐药菌株增多，一些曾经有效的药物逐渐失效（或减效），是抗菌药物治疗中的一个大问题。
近年来，政府加大了对抗菌药物的管理力度，卫生部颁布了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件，特别是2011年下发了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，各地开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范门诊患者和住院患者抗菌药处方，规范品种数及使用强度和使用率。医疗机构按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。规定定期和不定期检查，对违反规定进行处罚等。
近年来，上海医院抗感染药金额占全部药物的比例（份额）和增长率在逐年降低，增长率远低于全部用药，第一次出现负增长。第四、第三代头孢菌素和喹诺酮类等品种使用比例下降，青霉素类、第一代头孢菌素等品种使用比例上升。
上海医院抗感染用药2009-2011年金额CAGR 0.38%，较2006-2009年金额CAGR 21.05%要低很多，其中头孢菌素用药2009-2011年金额CAGR 0.08%，较2006-2009年金额CAGR 28.26%[5]，有明显下降，呈现良好的发展态势，说明抗菌药物的专项整治在上海初显成效。
3.3 上海样本医院抗感染药某些品种用药过于集中
上海样本医院抗感染用药品种的变化，除了药品疗效、安全性外，还与药品价格、细菌耐药情况、用药习惯以及商业促销等有关。各种促销手段、利益驱动链起了不小的作用，是医疗改革深层次要解决的问题。
上海样本医院抗感染用药上升势头虽然得到明显遏制，但是仍存在某些品种用药过于集中，注射剂使用比例较高，部分治疗费用较高的注射液出现异常增长等不正常现象。某些品种用药集中与加速耐药菌的产生、发展与传播有密切的关系[6]，不利于合理应用抗菌药物。
任重而道远，2012年卫生部又颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》，8月1日起正式实施，预计今后几年抗菌药物品种、用量和金额将会进一步得到控制，存在的问题将会逐步改善，以期达到提高我国抗感染性疾病的治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。
参考文献
[1] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷[M]. 2010年版. 北京： 中国医药科技出版社， 2011： 640-642.
[2] 罗璨， 张吉. 2007-2009年南京地区23家医院抗感染药物利用分析[J]. 中国新药杂志， 2012， 21（2）： 211-216.
[3] 程书权. 大环内酯类抗生素在非细菌性传染病中的应用现状[J]. 世界临床药物， 2006， 27（8）： 485-489.
[4] 陈新谦， 金有豫， 汤光. 新编药物学[M]. 17版.北京： 人民卫生出版社， 2011：59.
[5] 张顺国， 陈敏玲. 上海地区81家医院2006-2009年抗感染药利用分析[J]. 中国药房， 2010， 21（46）： 4323-4328.
[6] 洪辉波， 陈萍花， 郭少君， 等. 抗菌药物的使用量与医院感染常见病原菌耐药性的相关性研究[J]. 中国药房， 2010， 21（42）： 3968-3971.
（收稿日期：2012-10-17）