急诊科医生的逆向思维

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我再一次从院前调到了院内，虽然少了时不时的“颠簸流离”之苦，但每次值班，特别是夜班，仍然还是失眠：躺在床上，凌晨时分，就是没有病人，但急诊室走廊的每一个响动，仍能清晰入耳。对我来说，急诊室深夜的寂静可不是什么好兆头，暴风骤雨随时可能来袭，这样怎么能睡得着?

好的是，现在我也算一个上级医生了，手下有一个转科胸外研究生小杜，一个实习学生小樊。三个人一块值班，怕什么?

又是夜班，准时来到科室，小杜和小樊早已到达，换好衣服，严阵以待。看着小杜和靓妹我突然发现：现在的他们不就是六年前的我吗?六年了，我虽用大宝，但从来不用日霜晚霜，那张本来属于我的白净的脸已经沧桑了许多。这时科里没有病人，我突然有了一个奇怪的想法。

“小杜，以前在上研究生的时候，在临床上值过班吗?”

“研二的时候在胸外和心外待过半年，怎么了，老板?”小杜诧异地回答。

“那今天晚上单独值班吧。不是让你一个人在这，你值一线，我值二线，处理不了的情况你告诉我。你不叫我，我就在值班室不出来，怎么样?”我半开玩笑地说。

“好啊，那试试吧。”小杜回答的很干脆。我很喜欢他的回答，干急诊就不能拖泥带水，举棋不定。

“我是有报酬的哦，把美女分给你，今晚美女唯你的马‘头’是瞻啊!”我指着实习生小樊说。

“没问题!”小杜伴随着小樊的羞涩爽朗答道。

协议签好了，但我的原则是放手不放眼的。事情终于来了，我的做法是对的。

零点整，我走出值班室，到观察室转了一圈，小杜留观了三个急性胃肠炎的病人，情况都很好。看了医嘱，处理很到位，签好字，再次看了一下病人，挺好，处理的没有问题。

这个期间，我为什么没有走出值班室呢?原因很简单，病人就诊时我没有听到声响，都很平静，悄无声息地来，悄无声息地走进观察室。在夜间的急诊室，患者或者是家属的说话声音往往预测着病情的严重程度，即使是病情不严重，那也往往预示着值班医生对于此患者病情的关注程度。

再次进入值班室，还没有坐下，就听见外面一阵骚乱。我可以清晰地听到一个人在外面痛苦地，很可能是疼的。我立即起身准备出去，站起来后又再次坐下，突然决定等一分钟在再出去，作为实习生，小杜需要迈出他的临床工作的第一步。

没有等到一分钟的时间，我已经来到了就诊处。一个30多岁的男性患者一只手捂着上腹部，家属搀扶着坐在椅子上，看样子，疼得要窒息。摸一下脉搏，很有力，没有休克。

“小杜，怎么回事啊?”我问。

“这个患者既往有胃病史，今天晚上睡觉的时候突然胃疼，我已经让护士给他肌注一支6542(抗胆碱药)，现在正在配药。”小杜答道。

“哦，先到抢救室，我详细看看。”

患者在两个家属的搀扶下，几乎不能直立，基本上是被拖到抢救室的床上，疼痛没有缓解的迹象，表面上看，疼痛一直在加剧，几乎不能呼吸!

护士已经拿着配好的药来到床前，看到我，没有在进行下面的操作，在等我的医嘱。

“很疼吧?坚持一下，尽量平躺，双腿圈起来，我看看是怎么回事。”我一边说。一边扶着他费力地躺下。还好，患者精神状态很好，现在这个样子是因为太疼。我用手轻压了一下患者的上腹部。

“疼啊，大夫，不要按!”青年男子痛苦地说。

“好了，你坚持一下，我不按了。”拿出听诊器，听诊胸部，同时询问家属病史。没有听到心脏的杂音，心音清晰有力，肺部也没有问题。

患者既往有胃病史数年，间断上腹部疼痛，前几天曾在我院消化科就诊，医生建议患者行胃镜检查。因为工作太忙，还没有顾得上查，就出现了这个事情。

“还肌注吗?”护士问我。

“不用肌注了，生理盐水500毫升加入6542针剂10毫升建立静脉通路，很可能是穿孔了。同时测血压，请普外科会诊。”我给护士说了医嘱。

听到我这么说，护士、家属患者、小杜都很诧异，像是异口同声地说：“不会吧?”

血压很快出来了：120／80，心率80。静脉通路建上不到5分钟，患者突然说：“好多了，不疼了!”我再次检查了一下腹部，上腹部还是有压痛，但是仍然要行腹部透视和上腹部CT检查，家属也同意我的意见。医护家属齐上阵把患者抬到了平车上。吊着水，开始检查。

“走吧，小杜，要不咱们一块去看看，看看到底是什么?”我对小杜说。

晚上值班还是不错的，检查不用排队，不用排队不等于没有小插曲。

在胃肠镜室，左看右看，腹部没有问题，没有发现膈下游离气体。难道是我错了?患者的疼痛再次剧烈起来，当机立断行上腹部CT检查。

再次到达CT室，这时候普外科的值班医生也赶到了，看过病人，如果透视没有问题要考虑急性胰腺炎了!令我差异的是今天晚上居然是CT室主任值班，哦，想起来了，今天是10月5号，一般领导都是在节假日值班的。伴随着CT机的快速运转，图像一层层的在电脑显示屏上显现出来。

还没有做完，准确地说只出现了三个影像，主任就已经给出诊断了：病人穿孔了!肝后下间隙有少量的液体，没有发现气体。

患者被普外科医生接走准备急诊手术，我的初步诊断是正确的。

在回科的路上，小杜问我：“老板，你怎么就能够确定他是穿孔呢?”

“对于这个病人来说，我也没有什么独到的方法，只是一种感觉而已。患者有胃病史多年，现在医疗条件很好，但却一直没有确诊，间断的上腹部疼痛，这侧突然发生剧烈疼痛，性质与以往都不相同，可以说剧烈得多。患者还很年轻，循环系统应该没有问题，所有的这些情况给我的一种感觉是――很可能是一种消化系统的危机情况突然发生，比如穿孔，这是一个贫穷病，对于青壮年来说现在已经很少发生，但很少发生并不代表不会发生。急诊科的疾病大多是不按常理出牌的，这就造就了急诊科医生很独特逆向思维，这一点与专科医生有很大差别，其实现在的你就是6年前的我，由理论到实践是需要过程的。对于一个刚到临床开始实战的医生来说，勇敢的迈过这个独立值班的坎儿很重要……”说完这些话，小杜若有所悟。

说着说着便到了值班室的门前，再次疲惫地躺下，我想这下我可以睡着了。