结核性胸腔积液鉴别诊断
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文章编号：1004-7484（2014）-02-0809-01
胸腔积液在临床上是较常见疾病，发病原因多种多样，而其中结核性胸腔积液最为常见，但是由于很少查到结核菌而做出直接诊断，故需要与其他原因胸腔积液加强鉴别诊断。如较为常见炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、心衰、肝硬化等引起胸腔积液。
1 临床资料
1.1 一般资料 随机抽取100例胸腔积液患者资料，且所有患者均为住院治疗患者，其中40例为结核性胸腔积液，10例为炎性胸腔积液，15例为心衰引起的胸腔积液，18例为癌性引起的胸腔积液，12例为其他原因引起胸腔积液。
1.2 临床表现 40例为结核性胸腔积液患者，胸腔积液为中等量及大量，25例已经包裹粘连，均有不同程度呼吸困难、发热、消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。
10例炎性胸腔积液，均为少量积液，均无呼吸困难但是均有咳痰、发热表现。
15例心衰患者，心功能为IV级，故呼吸困难较重，双侧胸腔积液为9例，单纯右侧胸腔积液为5例，左侧胸腔积液为1例。
18例癌性引起的胸腔积液，多为中等量及大量，几乎均有呼吸困难。
8例肝硬化引起的胸腔积液均伴有腹水和低蛋白血症，多见于右侧，其次为双侧胸腔积液。
2 讨 论
2.1 引起胸腔积液原因及临床表现
2.1.1 结核性胸腔积液 发病原因是由于腹膜结核病变引起胸膜通透性增加，多见于年轻人，起病急常有干咳胸痛、伴有乏力发热、消瘦盗汗等结合中毒症状，发热以下午及晚间为重，抗结核治疗有效，胸痛多为针刺样，出现胸水后胸痛逐渐减轻。
2.1.2 恶性胸腔积液 由于癌症侵犯胸膜活淋巴管阻塞引起，多见于中年人，可有胸部顿痛、消瘦、血痰、咳嗽性质改变，胸痛持续加重，病情逐渐进展恶化。
2.1.3 炎性胸腔积液 与致病菌直接侵入胸腔有关。常急性起病，由于肺炎、肺脓肿、支气管扩张引起，常有发热咳痰等症状，抗炎治疗有效。
2.1.4 心力衰竭 由于胸膜毛细血管内静小压力增高引起，多为双侧，且右侧多于左侧，患者多有心脏病基础疾病病史，伴有不同程度呼吸困难，胸液反复吸收出现，体征可有颈动脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢浮肿等，由心衰引起胸腔积液患者利尿治疗有效，而且随着心功能好转而积液减少或消失。
2.1.5 肝硬化 多见于晚期肝硬化，腹水通过横膜淋巴管导向胸腔，或者腹水穿过横隔裂孔进入胸腔膜，主要表现为重度腹水或出现临床常有门脉高压表现。
2.2 各型胸腔积液特点 结核性胸腔积液：40例结核性胸腔积液患者多为中等量及大量积液，25例已经包裹粘连，单侧胸腔积液居多，多伴肺内结核病灶。
心源性胸腔积液：双侧胸腔积液多见，如为单纯一侧则多见于右侧，多为少量至中等量积液，两侧有积液时，右侧积液量较多。
恶性胸腔积液：多为大量胸腔积液，常伴纵膈移位，抽取积液后发现肺内肿块，肺不张，胸膜呈结节样，波浪状改变，可见肺门增大，纵膈增宽，可发现其他源发病灶，抽取积液后可在短时间内增多。
肝硬化：胸腔积液多见于右侧，其次为双侧，单纯左侧胸腔积液最少。
炎性胸腔积液：由于致病菌直接侵入胸膜有关，多为少量积液，多见于肺炎同侧。
2.3 各型胸腔积液实验性检查 结核性胸腔积液：多为渗出液以淋巴细胞为主，ADA大于45u，胸水涂片或结核菌阳性率不高，部分可找到结核菌，部分胸膜活检与结核性肉芽肿，干酪样组织，胸水化验，ADA大于45u，LDH大于200iu，结核菌实验一般为阳性。
心衰及肝硬化胸腔积液多为漏出液，如果过度强烈利尿，由于胸液中蛋白质浓缩而引起假性渗出液，有腹水患者行胸腔穿刺可证实为漏出液并与腹水性质一致。
恶性胸腔积液：难以确切划为漏出液及渗出液，以血性胸水为多见，如果大量皮细胞存在需要提高警惕。可进行胸腔镜，纤维支气管镜脱落细胞学检查及胸膜活检，可找到癌细胞。
炎性胸腔积液：血常规白细胞明显升高，中性粒细胞增加，胸水涂片或培养有致病菌生长。胸水多为黄色或脓性，LDH活性反映胸膜炎症程度指标。
对于临床上大多胸腔积液患者，根据临床表现X线检查，实验性检查可以做出明确诊断，对于不能做出明确诊断的或者可疑恶性病变，可进行胸腔镜及纤维支气管镜，胸膜活检等检查，多项鉴别后仍有部分病例不典型，难以确诊。可以抗结核治疗随时观察。结核性胸膜炎病程长者尤其超过两个月者，60%会发生胸膜粘连，使肺功能受损，原则上应尽快抽取胸腔积液注入链激酶防止胸膜粘连，对于全身毒性症状严重患者，胸水多者，无应用激素禁忌症患者，在有效抗结核治疗同时可加用激素，对于病程不长，粘连不甚紧密且粘连较为广泛患者可行胸膜剥离术，以便最大限度恢复肺功能。