2例原发性高血压联合用药临床治疗体会
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【摘要】 由于高血压的发病原因比较复杂，影响血压稳定的因素较多，而降压药物的作用部位又比较局限，故降压药单独应用时疗效多不满意。因此，联合用药在高血压病的治疗中已变的越来越重要，临床研究也发现任何一种降压药物都无法对所有病人有效，只有50%～60%病人的血压得以控制，而联合用药可使80%以上的病人血压得到控制。本文将讨论几种联合用药的方案和效果。
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0358-01
联合用药机理：血压是心输出量和外周血管相互作用的结果，引起血压升高的原因有交感神经系统中α或β受体的激动作用、RAS系统（肾素-血管紧张系统）的血管紧张素升高、肾脏的水钠潴留等因素。当药物治疗高血压时（降低血压），机体对药物的降压趋势都有一种代偿机制而促使血压升高，这是由于机体受动脉压力反射器反射的作用，在血液流失的情况下，需要维持对主要脏器的血液灌注，于是就降低或抵销了药物的降压效果。针对这种情况，临床上多选择作用部位和机制不同的降压药物联合应用，其目的在于发挥药物的相加或协同作用，从而提高总体降压效果。本文结合一些临床结果，结合原发性高血压联合用药治疗进行以下探讨。
常用的降压药物有：①利尿剂：氢氯噻嗪、氯噻酮、速尿等。②β受体组滞剂：β阻滞剂如心得安、和美多心安等；α阻滞剂如苯苄胺、α+β阻滞剂。③钙通道阻滞剂（CCB）如硝苯地平、氨氯地平等。④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、依那普利等。⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）常用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。
联合用药原则：应采用不同降压机理的药物。两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与β阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂与β阻滞剂；钙拮抗剂与利尿剂或ACEI或ARB。三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。[1]
在目前常用的4类药物（利尿药、β受体阻断剂、双氢吡啶类钙离子拮抗剂和ACEI）中，任何两种药物的联用都是可行的。[2]其中又以β受体阻断剂加双氢吡啶类钙离子拮抗剂和ACEI加钙离子拮抗剂的联用效果较好。[3]
1 临床资料
患者1：男性，60岁，主诉“间歇性头晕、头昏8年余，加重1周”。高血压病史5年，最高血压达178/100mmHg，间断口服降压药（具体不详）治疗，血压控制约170/100mmHg，已停降压药1年。入院查体：查体：Bp172/100mmHg，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：心脏彩超示：左房内径增大、左室壁对称性增厚、节段性室壁运动异常、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、左室舒张功能减低；心电图示：窦性心律并过缓、心率49次/分。
诊断：高血压病3级，极高危组。
治疗原则：降血压、扩血管、抗凝及对症治疗。
用药：降血压：氢氯噻嗪12.5mg/次、2次/天，氯沙坦50mg，每日1次；
扩血管：卡托普利12.5mg/次、3次/天；
抗凝：阿司匹林75mg、1次/天；
治疗2天后患者头晕、头昏明显缓解，血压仍较高，加非洛地平2.5mg/次、2次/天，降压治疗；治疗4天后患者无头晕、头昏症状，血压控制仍欠佳，加用“北京降压0号、半片、1次/天”降压治疗，治疗6天后血压基本控制在适宜范围内。
患者2：男性，58岁，主诉“间断头晕、头昏10余年，加重伴头晕2天”。高血压病史10年，间断口服倍他乐克、尼群地平、阿司匹林等药物，血压波动在150/90mmHg。查体：Bp156/90mmHg，辅助检查：心脏彩超示：左房内径增大，三尖瓣轻度返流，左室顺应性减低，主动脉根部内径增宽；心电图示：未见异常。
诊断：高血压病2级。
治疗原则：降血压、扩血管、抗凝及对症治疗。
用药：降血压：氢氯噻嗪12.5mg/次、2次/天，卡托普利25/次、3次/天；
扩血管：尼群地平：10mg、1次/天；
抗凝：阿司匹林75mg、1次/天；
嘱患者注意休息、戒烟、限酒、低盐低脂饮食、按时服药、适量活动。治疗2天血压即达到目标血压，之后一直维持在适宜水平。2例患者的血压控制情况（单位：mmHg）
2 治疗体会
2例患者血压在用降压药2天内降幅相当明显，第一例患者治疗6天血压基本达到合适水平，第二例患者2天即达到适宜水平，此后2例患者血压波动于适宜范围。
病例1联用利尿剂+ACEI+ARB，其中单用利尿剂会增高肾素活性，导致血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量升高而不利于降压。ACEI发生阻断作用后，细胞内Ca2+减少，血管平滑肌对收缩活性物质反应降低，减少由于血管紧张素Ⅱ产生的血管收缩，从而产生协同作用。第一例患者血压控制并不理想，连续加用钙通道阻滞剂（CCB）和北京降压0，后血压才达到控制目的。
病例2联用二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI+利尿剂，其中二氢吡啶类钙拮抗剂有利尿和促钠排泄作用，并可激活肾素-血管紧张系统，反射性引起心率加快和心博出量增加；ACEI可以阻断交感神经系统和肾素-血管紧张素系统。这两种药物都有直接的降压作用，并可减弱相互的代偿机制，从而产生协同作用。
联合用药的好处是应用两种（或以上）不同的降压药，既可减少剂量，防止药物依赖性和不良反应，又能提高降压效果，并能减少血压负荷。但在实际应用当中，并非是每个高血压病人都要联合用药，对有些高血压病人，通过饮食疗法、运动疗法等加上服用单一降压药，能将血压控制在目标水平时，可以不联合用药。若血压控制不到目标水平，则需根据具体病情联合用药。但关键是做好医患沟通，坚持服用，才能将血压控制在理想的水平。
参考文献
[1]陆再英.内科学[M].人民卫生出版社.第七版2010，2
[2]刘治全.高血压病诊断治疗学[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社1998：238.