系统性红斑狼疮误诊为胆囊结石一例

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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0506-02

【病例】女，39岁，因腹痛、呕吐1+天入当地医院（一家二甲医院）。查体：全腹压痛，以上腹明显。B超提示：胆囊结石、胆囊炎。血生化：肝功正常。给予抗感染治疗3天后症状好转，行“胆囊切除术”。术后第二天出现腹胀、腹泻，为黄色稀便，每日10余次，伴有间断恶心、呕吐。B超提示：腹腔积液；查肝功提示ALB降低。予抗感染及白蛋白、血浆治疗13天后症状消失，停止治疗。停药2天后上述症状再次复发，再次给予抗感染、补充白蛋白治疗1周，因无效故到四川省人民医院。B超提示：腹腔中-大量积液。肝功提示：ALB 32.5g/L，AST 121U/L，ALT 84U/L，LDH 385U/L，GGT 49/L。以“腹水待诊”收入感染科。追问病史发现近1年来患者有间断腹痛，程度不剧烈，不伴其他不适，未作检查治疗。查体：患者精神差，腹隆，腹部轻微压痛，移浊阳性，余无特殊。辅查：血沉、PT、APTT、PT-INR正常。血常规：WBC 3.03109/L，GRAN-R 66%，PLT 160X109/L，RBC 3.89X1012/L，HGB 118g/L。血生化：K 3.03mmol/L，Na 130.0mmol/L，Urea 7.53mmol/L，余正常。血脂肪酶、淀粉酶正常。腹水淀粉酶正常。腹水生化：TP 43.6g/L，LDH 120.0U/L，GLU 8.2mmol/L，CL 105.6mmol/L。胸水常规粘蛋白定性弱阳性，PH 7.0，有核细胞 160 x 109/L，淋巴细胞 76%，中性粒细胞 22%。T细胞亚群：CD3 87.3%，CD3+CD4/CD3+CD8 +0.6。甲乙丙肝标志物阴性。大便常规、小便常规正常。大便菌群比未见异常。胸部超声：双侧胸腔少量积液。腹部平片：较多含气肠道影，未见扩张，立位少许短小液平，未见肠梗阻、气腹征。心电图正常。胸片：左侧少量胸腔积液，心肺未见异常。CT提示：（见图1）双侧胸腔积液，双肺下叶基底段充气不良；肝脏未见异常；胆囊显示不清；膀胱壁增厚，子宫未见明显异常；肝周、脾周、腹腔内、碰腔内积液，小肠、结肠广泛水肿，横结肠近肝曲处管腔狭窄，脾门、肠系膜、腹腔干见较多淋巴结影。入院后给予清淡饮食、抗感染、补充白蛋白等治疗。患者于入院后第三天出现呕吐加重，改为禁食禁饮，持续胃肠减压。第四天患者出现发热，体温38.1°C，双肺呼吸音减弱。查自身抗体：抗SSA+，抗SSB+，抗ds-DNA+，抗核抗体+。补体：C3 0.45g/L，C4 0.066g/L，IgE 1162.0IU/ml。考虑SLE转入风湿免疫科。转入后考虑发热原因为感染未得到有效控制，调整抗生素使用、继续持续胃肠减压、给予静丙提高免疫力、甲强龙抗炎治疗、积极调整水盐电解质平衡。治疗10天后患者病情明显好转，无腹胀、呕吐。再次复查CT：（见图2）腹腔内中量积液。胆囊影缺如。肝脏、脾脏、胰腺、双肾、膀胱、子宫未见异常。腹腔、腹膜后、盆腔淋巴结未见增大。停胃肠减压，饮食逐渐从无渣流食过渡到普食，住院1月后无腹痛、腹胀及呕吐，临床好转出院。

系统性红斑狼疮是一种可累及全身多系统、多器官的自身免疫性疾病。在整过病程中，有30-50%的患者有胃肠道受累，主要表现为食欲不振、腹痛、恶心、呕吐、腹泻或便秘，可伴有蛋白丢失性肠病，并引起低蛋白血症，甚至出现腹水，腹水发生率在10%左右。（1）腹痛是SLE最常见的腹部症状，大约在33-62%左右。（2）少数患者腹痛可以是SLE首发症状之一。（3）SLE出现腹痛的发病机制比较复杂，一般认为与SLE所致的血管炎有关。肠道小血管的反复炎症可导致一系列的肠道异常改变，如肠道缺血、肠道出血、肠梗阻、肠穿孔等。（4）SLE时肠道血管炎发生率仅2%，但一旦伴发急腹症则死亡率高达50%。（5）本例患者由于急性腹痛、腹泻，B超提示胆囊炎、胆囊结石而行手术治疗，究其误诊原因：1、对SLE的特殊少见表现缺乏充分认识、警惕性不高，尤其是以其他表现为首发症状出现时，很难考虑SLE。（6） 2、实验室检查项目在基层医院尚未普及，该病人初诊医院不具备SLE有关检查能力，给诊断带来许多困难。3、该患者经补充白蛋白后腹水减少，症状好转，但又很快复发加重，提醒我们对于原因不明的腹痛、腹泻，特别是中青年女性患者时，要同时搜索其他系统损害证据，检查自身抗体、补体、免疫球蛋白，以早期诊断或排除SLE，防止严重并发症的出现。

参考文献：

[1] [5] 医师进修杂志 池肇春 2000.VOL.23.NO.6.P56-58.

[2] [4]《海南医学院学报》2007年9月13卷5期.

[3] 孔云海《现代自身免疫病学》北京：人民军医出版社 1996.7.

[6] 蒋天如《SLE的少见表现与误诊 中国综合临床》2000.16（3）：P179-180.