浅谈糖尿病社区管理和护理

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【摘要】在社区卫生服务对象中有大量患常见病、慢性病的患者。糖尿病是社区常见慢性病之一，随着生物医学模式向新的“生物―心理―社会”医学模式的转变，心理等因素在糖尿病的发生、发展、疗效和预后中的作用越来越受到人们的重视。糖尿病成为公认的“心身疾病”。糖尿病患者有特定的心理特点，在药物治疗的同时，给予相应的心理治疗和疏导可起到事半功倍的效果。本文探讨了糖尿病社区层面的治疗和管理方法。

【关键词】慢性病；糖尿病；社区管理；护理

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0370-01

亚洲是糖尿病的重灾区，我国糖尿病患病率已位居世界第二。尤其是2型糖尿病的患病率随年龄增加而增加。近年来，青少年2型糖尿病患病率呈急速增长趋势。20--60 岁年龄段的男性糖尿病患病率显著高于女性，在相同的年龄段，男性诊断为糖尿病的年龄比女性提前了2 年。糖尿病严重危害着人们的健康和生活质量，同时增加了社会经济负担。

社区卫生服务是城市医疗卫生体系的最基层网络，随着医疗卫生改革的推进深入，其在公共卫生和基本医疗服务中发挥着越来越重要的作用。为此，在社区进行糖尿病的防治已成为社区卫生服务中心的重要任务之一。然而社区糖尿病防治的效果仍不理想，主要表现为：①血糖控制达标率低，仅为10%，与三级医院的50%相比，差距很大。②慢性并发症筛查率极低，因此当患者因症状明显而就诊时往往已进入疾病的晚期。

针对社区的实际情况，本文提出了糖尿病社区治疗和管理方法。具体如下。

2 糖尿病社区治疗和管理方法

2.1 规范社区管理工作流程

工作流程按评估、分类和处理三个步骤进行，先评估患者的病史和

一般体检结果，建立相应的健康档案，再根据病情严重程度分类，最后

进行相应的处理。

2.2 完善社区管理

纳入社区管理的糖尿病患者均填写个人一般情况表，糖尿病健康统体检表，糖尿病健康评价表，生活方式及其用药情况表，患者随访表。这些表格均保存在社区服务站个人健康档案内。

2.3 定期开展糖尿病健康教育

对社区管理组患者进行科学的糖尿病教育。以糖尿病专科教授集中讲授糖尿病相关知识为主，每周一次，以发放糖尿病科普资料和播放糖尿病相关知识的VCD为辅。

2.3.1 个别教育：要求患者不定期到医院与糖尿病专科医师、护士面对面座谈，针对不同患者的具体情况进行个体化健康指导。

2.3.2 病友交流：利用集中授课之前后间隙，让病友互相介绍经验和谈感想体会，总结教训。

2.3.3 糖尿病教育的内容有：糖尿病相关基础知识，什么是糖尿病、糖尿病症状及危险因素、个体治疗目标、基本治疗方法、药物不良反应等；健康的生活方式；合理的饮食安排；适当的体育运动；正确的用药方法和用药注意事项；自我血糖检测的方法和意义；并发症的识别和防治；胰岛素的正确选择和使用；糖尿病心理教育等。

2.4 进行有针对性的心理指导

长期的精神压力和心情抑郁是引起和加重糖尿病的重要原因之一，在社区管理中应了解患者产生不良心理状态的原因。向患者说明正确认识糖尿病的良好的心理状态对糖尿病预后的重要性。帮助患者克服2种倾向：一是“满不在乎”，任其发展；二是“过分在乎”，产生悲观、焦虑等不良情绪，告知患者保持乐观、积极的心态，鼓励他们书里战胜疾病的信心。糖尿病患者会表现出特定的心理特征，针对这些心理特点进行以下相应的心理治疗和疏导可延缓疾病发展，促进疾病的康复。作为一个社区常见慢性疾病，糖尿病患者的心理因素在疾病的发生、发展以及疾病的控制过程中起到了非常重要的作用。社区医生在治疗过程中，应了解糖尿病患者的心理和社会压力，进行必要的心理疏导，从而达到更好地控制血糖和糖尿病慢性并发症，进而提高患者的生存质量。

2.4.1 支持心理治疗。通过解释、说理、疏导、安慰等，进行支持心理治疗，以帮助病人消除各种消极情绪反应。

2.4.2 认知疗法。帮助病人了解糖尿病的基本知识，消除不适当的预测、误解和错误观念，提高治愈疾病的信心。

2.4.3 行为疗法。某些行为疗法技术可帮助病人遵从药物治疗和饮食控制计划，包括血糖自我监测，行为强化，行为塑造疗法等。

2.5 进行综合性治疗

2.5.1 合理饮食

定时定量，少食多餐，主食每日一般不超过300g，重体力劳动者适当增加，以粗谷、小麦食物为主；脂类每日不超过75g，以植物油为主；蛋白质每日50～80g。限制过量的含糖饮食，提倡多吃绿色蔬菜，禁烟戒酒。

2.5..2 适量运动

根据患者的年龄、体力、病情及并发症等情况，可以选择适当的运动方式和运动量。循序渐进，长期坚持。运动一般安排在早餐或晚餐半个小时后为宜，运动方式以步行、慢跑、游泳、舞蹈、骑自行车、打太极拳为佳，运动时应防止低血糖发生。

2.5..3 科学用药

糖尿病患者均在我社区进行规范的药物治疗。

2.6 血糖检测

糖尿病患者在家或在社区卫生服务站用自动血糖仪进行血糖检测，每日至少一次，病情稍重者每日4次血糖检测。规范的血糖检测是改善治疗质量和安全性的必要手段，是糖尿病综合治疗的一项重要组成部分。

2.7 随访服务管理功能

糖尿病管理的关键点在于患者的随访管理，针对不同疾病程度的

患者，社区医生可采取不同的随访周期，这对患者治疗的主动性、积极

性及预后具有重要的意义。医生在对患者进行药物治疗后，可先将随

访周期设定为6-8 周，当达到治疗目标时，可将患者的随访周期调整为

4-6 个月甚至更长。从而实现了对糖尿病管理长期连续的跟踪服务，有效提高了社区糖尿病管理的管理率、规范管理率、管理人群血糖控制率等指标，同时能有效的提高患者治疗的积极性和参与性，对改善疾病预后具有一定的作用；居民也可通过网络或终端机来查看自己的个人健康档案，通过网站服务的健康知识，提高对糖尿病的认知。

3 小结

采取以上措施后，大大提高了社区糖尿病的治疗和管理水平，为真正实现糖尿病的“三级预防”的目标提供了有力的支撑。

关键词：社区； 糖尿病； 心理疏导；随访管理