经鼻内镜治疗顽固性鼻出血临床疗效分析

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【摘要】 目的 探讨鼻内镜下双极电凝或油纱条压迫治疗顽固性鼻出血的临床效果。方法 回顾性分析经鼻内镜治疗顽固性鼻出血38例患者的临床资料。结果 患者出院后随访6个月至2年,治愈34例,有效4例,总有效率100%。结论鼻内镜治疗顽固性鼻出血具有减轻患者痛苦,简便、安全、有效的优势。

【关键词】 顽同性鼻出血;鼻内镜;手术治疗

鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急危症之一。特别在基层医院,对顽固性鼻出血的处理缺乏相应积极有限的方法。2007年6月---2010年6月我科室收治38例难治性鼻腔深部出血患者,经鼻内镜下双极电凝出血部位及选择性鼻腔填塞,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

38例患者均以反复鼻出血就诊,经前后鼻孔填塞收住院后仍然再次出血。男24例,女14例,年龄25―68岁,病史1.5--14天,出血量20―800 mL。其中有高血压病史者10例,有糖尿病病史者2例。全部患者均排除血液系统疾病、恶性肿瘤及肝肾疾病。

1.2 治疗方法

所有严重鼻出血行前后鼻孔填塞再次出血者,取出全部填塞物,置含1%地卡因、呋嘛滴鼻剂棉片收缩鼻黏膜,用国产0°、30°镜检查鼻腔,鼻内镜 下用吸引器吸净鼻腔分泌物及血凝块,边吸引边按自上到下、从内侧壁向外侧壁顺序检查,依次快速寻找出血点,然后再对易出血部位如鼻中隔嗅裂区、鼻中隔后端等部位进行重点检查。如发现明显出血点,即以棉片收敛,使出血停止或减少用双极电凝止血(电凝头前加塑料套管保护),电凝能量(20～40W),黏膜表面用2～4块明胶海绵微填。鼻内镜检查时要轻柔操作,防止因检查损伤鼻黏膜,尤其是中隔棘或嵴突等容易磨擦处。难治性鼻出血常见部位依次为:①嗅裂鼻中隔部,全部位于中鼻甲水平以上对应中隔处;②下鼻道内.尤其易发生于穹隆顶部后分;③中鼻道后上部。这些部位置隐蔽、深在,很难窥及出血点,需要使用鼻内镜,并结合中、下鼻甲作相应的骨折移位才能找到。另外受传统观念的影响,如果遇到反复鼻腔填塞失败的病例,多归结于鼻腔后部的Woodruff静脉丛,或鼻中隔后段及鼻底部位,而本文作者总结发现出血点多不位于此处,可能与常规填塞时已注意重点填塞这些部位有关,故这些部位出血的患者更容易得到早期有效的治疗。可适当行中、下鼻甲骨折移位以便寻找出血点。如检查时无明显出血,可将鼻内镜充分接近黏膜,注意寻找小的黏膜隆起,似火山口样隆起最可疑,可用吸引器轻轻触探,诱发出血。出血部位明确后如有出血可用双极电凝灼烧止血。电凝止血后用明胶海绵覆盖创面,必要时以油纱或膨胀海绵行鼻腔填塞。对于出血部位无法直视但可以明确判断其来源大致方向、部位者,以小段纱条蘸以凝血酶定向填塞相应的缝隙止血。处理后继续住院观察2～4 d,不再出血,没有填塞或有可自行吸收填塞物者予以出院;有不能自行吸收填塞物者,可逐渐抽出鼻腔填塞物,抽净后观察2 d,如不再出血,准以出院;如再次出血,可再次鼻内镜下检查、止血。

1.3 术后处理

嘱卧床休息,不做剧烈活动,尽量避免打喷嚏,保持室内温湿度,避免接触寒冷刺激的空气。术后使用抗生素和止血药物静脉用药治疗,对于有高血压病史和糖尿病病史者,给予相应的内科治疗,精神紧张者给予镇静药物。

2结果

38例患者中38例均找到出血点,34例术后没有再次出血,观察2―4 d后出院,4例患者术后少许渗血,未做处理自止。患者出院后随访3个月未见复发,无鼻腔粘连等症状。38例明确出血点患者中出血点位于鼻中隔嗅裂区14例,鼻中隔后端10例,鼻中隔前方5例,中甲后端3例,中鼻道外侧2例,后鼻孔上方2例,下甲后端2例,;以鼻中隔嗅裂区、鼻中隔后端为主。

3讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科常见病之一,属于急诊,一次大量出血可致休克,反复多次少量出血则可导致贫血。鼻腔填塞是治疗鼻出血的最常用的方法之一[1],但很多患者经反复填塞仍有出血。盲目填塞止血是造成止血效果不好的原因之一。反复填压可使局部缺血,黏膜糜烂、坏死,加重出血。填压时间过短,影响血管闭合,也易反复出血;填塞时间过长,尤其是后鼻孔填塞,会引起中耳、鼻窦感染等并发症,还有导致低氧血症和心肌缺血的危险,对于一些老年和患慢性心脑血管疾病者具有潜在的生命威胁。鼻内镜具有亮度好、视野广、操作方便的特点。易寻找到出血点并加以局部电凝止血,或对确定方位进行局部微型定向填塞[2],既达到止血效果又能避免损伤正常鼻腔黏膜和减轻患者不必要的痛苦。符合当前微创治疗要求。为鼻出血的治疗带来了新的理念。鼻腔的动脉血供主要是眼动脉和颌内动脉。眼动脉在眶内分成筛前动脉和筛后动脉,前者供应前、中组筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部;后者供应后组筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。颌内动脉在翼腭窝内相继分出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉。蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔,分为鼻后外侧动脉及鼻后中膈动脉。前者供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底;后者供应鼻中隔后部、下部,其较粗一支鼻腭动脉在鼻中隔前下部的黏膜下层与筛前、后动脉鼻中隔支、上唇动脉和腭大动脉吻合,构成利特尔动脉丛。眶下动脉分支供应鼻腔外侧壁前段。腭大动脉经切牙管至鼻中隔的前下部。上唇动脉来自面动脉,其鼻中隔支参与利特尔动脉丛[3]。术前熟练掌握鼻腔血供解剖知识非常重要,能帮助术者顺利达到止血目的。应用吸引器吸除鼻内血凝块和取出收缩用棉片时观察棉片上的血染程度和部位来判断大致出血位置,可减少寻找出血点的时间。 鼻内镜下查找鼻腔出血点需要耐心和技巧,操作必须轻柔,不要直接热凝出血点,应先凝固其周边组织,再凝固出血点[4]。本组结果显示,对于经前后鼻孔填塞后再次出血,鼻内镜检查时所有病例都可以找到出血点,经过双极电凝止血加局部微型定向填塞,可1次治愈;对于鼻内镜下未找到出血点、处理后再度出血的患者,可于鼻内镜下再次寻找出血点,电凝加局部微型定向填塞止血,一般均能治愈。本研究结果显示,鼻内镜治疗顽固性鼻出血具有减轻患者痛苦,简便、安全、有效的优势。作者认为,在有条件的医院,鼻内镜检查、处理应该作为鼻出血治疗的常规手段。

参考文献

[1]田勇泉.耳鼻咽喉.头颈外科学6版.北京:人民卫生出版社,2004:84

[2]冯春英,刘明,柯朝阳,等.鼻内窥镜下双极电凝治疗难治性鼻m血[J].南方医科大学学报,2006,26(6):837

[3] 田勇泉.耳鼻咽喉.头颈外科学6版.北京:人民卫生出版社,2004:13

[4]谢宏武。包小庆,陈玉赞,等.隐蔽部位鼻出血的再认识与治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,4l(4):305第25卷第6期