外伤后视力逐渐下降60天
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病历摘要
患者，男，38岁。主诉：左眼撞伤3个月余，2个月来视力逐渐下降，眼前出现条状黑影漂浮。缘于3个月前在车祸中撞伤左眼，当时视力下降，眼红、眼痛。诊断为“左眼挫伤，皮下瘀血，结膜下出血，左角膜挫伤，外伤性虹膜睫状体炎，外伤性散瞳症，玻璃体积血，视网膜震荡”。住院治疗8天，好转出院。近2个月来，左眼视力开始下降，并渐重，不伴眼部及全身其他症状。为求诊治来我院，门诊以“白内障原因待查”收入院。病程中无发热，饮食睡眠佳，二便正常。
既往史：无全身其他系统疾病。
第一次住院原始病历：以眼撞伤入院，右眼视力1.0，眼压17.5mmHg，内外眼均无异常；左眼视力0.5(不能矫正)，眼压7.2mmHg，眼部无创口、肿胀、皮下瘀血，结膜下小片状出血，角膜上皮粗糙，后弹力层粗大皱褶，房水闪辉，瞳孔轻度散大约5舢，7点处可见撕裂小切迹，无虹膜震颤，晶体前囊约瞳孔大小近完整色素环。晶体尚透明，无脱位，中部玻璃体内可见少许条状暗红色血液，眼底模糊可见(+1D)，视网膜后极部水肿，灰白色，中心凹反射消失。全身病理学检查无异常。
实验室检查：空腹血糖6.15mmol/L。白细胞计数6.4×109/L。
临床诊断：左眼挫伤，皮下瘀血，结膜下出血，左角膜挫伤，外伤性虹膜睫状体炎，外伤性散瞳症，玻璃体积血，视网膜震荡。
治疗原则：止血、抗炎。全身应用抗生素+地基米松10mg静滴；局部采用普南扑灵滴眼液3次/d(左)。为促进吸收，采用安妥碘注射液1支/d肌注；增加角膜、神经营养：能量合剂1支/d肌注，静滴维生素B1100mg，维生素B12500μg，1次/d，肌注。
入院第4天：地塞米松改为5mg，静滴。
入院第8天：查右眼视力1.0，眼压.15.7mmHg，余同入院；左眼视力0.8，眼压13.8mmHg，眼睑无红肿。皮下瘀血及球结膜下出血基本吸收，角膜光泽透明，房水清，瞳孔直径约4mm(右3.5衄)，瞳孔7点处可见切迹略小，玻璃体积血大部分吸收，视网膜后极部水肿消退，黄斑中心凹反射可见。患者好转要求出院。
本次入院后查：右眼视力1.0，眼压15.6mmHg，内、外眼均无异常，左眼视力0.25(-0.5DS×-1.0DCA25度)=0.3，结膜无充血，角膜光泽透明，房水清，瞳孔约3.5mm，瞳孔7点位小切迹，并见虹膜萎缩灶，晶体前囊色素环，皮质混浊，呈玫瑰花环，放射状。前后囊下皮质混浊明显，晶体后极部混浊见少许红蓝反光，眼底模糊不清。
入院诊断：外伤性白内障(左)，玻璃体混浊(左)。
第一次查房
住院医生报告病历和入院后各项辅助检查结果。CT示：未见球内异物。B超示：左眼玻璃体轻度混浊，无视网膜脱离，未见球内异物，晶体无脱位。前房角检查：无房角后退，房角W-(双)。全身病理学检查无异常。实验室检查：空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小时血糖7.0mmol/L，白细胞计数5.0×109/L。
主治医师①患者为青壮年男性，3个月前有外伤史，当时挫伤，严重者可导致晶状体代谢异常。伤后1周内未见晶状体混浊，但由于晶体代谢和营养障碍，混浊形成白内障而导致视力下降。②根据病史、症状、体征及辅助检查结果，该患者可考虑其白内障由外伤引起，并可择期手术治疗。
主任医师患者为青壮年男性，有明显外伤史，而且挫伤力量较大，导致后弹力层、内皮损伤，瞳孔缘撕裂，瞳孔缘虹膜色素沉积在晶体前囊上为完整色素环，玻璃体内有积血，视网膜后极部水肿，整个中轴区损伤严重。虽然力量较大，但还不足以产生急性外伤性白内障，而是导致晶体囊膜受损，渗透性增加，失去屏障作用而致晶体囊下上皮细胞及皮质细胞代谢紊乱和营养障碍，晶体纤维结构发生变化，晶体蛋白发生变性及高分子量蛋白增加，使晶体发生混浊。加之房水炎性渗出、虹膜色素反应，使房水成分改变也是导致晶体混浊的重要原因。
患者伤后约1个月开始出现视力下降，呈渐进性发展。晶体混浊表现为玫瑰花环放射状，此型外伤性白内障可在伤后数小时至数周，甚至数年才发病，一部分病人晶体混浊轻微者可吸收，大部分为永久性混浊。而晶体后极部混浊区可见红蓝色彩反光，则为玻璃体积血所致。
鉴别诊断：要注意与皮质类固醇性白内障：Fuch综合征；糖尿病性白内障鉴别。
对该患者来说，应考虑：无长期大剂量应用皮质类固醇用药史；无虹膜异色及角膜后沉淀物等睫状体炎典型表现；该患者伤后血糖偏高，可能为应激反应。但是此次应详查，以排除糖尿病。
综上所述，该患者外伤性白内障的诊断正确。目前，晶体混浊已经影响视力，应及早手术摘除混浊晶体并置入人工晶体。下一步应积极做好术前检查及准备，向患者及家属交代病情及术中、术后并发症。同时应说明外伤钝挫力量较大，伤后反应较重，晶体悬韧带可能有断裂，导致不能置入人工晶体，需二期置入。
第二次查房
住院医师 该患者左眼行白内障摘除人工晶体置入术术后第1天，患者无不适主诉。查：左眼敷料无血液及渗出物，左眼视力0.8，眼压12.6mmHg，球结膜充血，无异常分泌物，角膜透明，房水清，前房略深，虹膜、瞳孔同前，人工晶置正，玻璃体轻度混浊，眼底未见异常。患者术后给予口服头孢氨苄，每6小时1次，强的松30mg/d，晨起顿服。
主治医师
该患者术后左眼无异常分泌物，手术切口对合良好，缝线一针，人工晶置正，余无异常。给予庆大霉素、地塞米松1：1口服，局部换药，美多丽散瞳，预防炎症反应，单眼带遮盖。
主任医师该患者局麻下行白内障摘除人工晶体置入术，术中顺利，无并发症发生。术前查人工晶体为20.5D(预留-1.0D，避免术后过早出现老视)，术后验光为：-0.75DS(近视75度)×－0.5DCA180度(近视散光50度，散光轴180度)，近视力1.0，基本符合视光学要求。术后第3天可局部普南扑灵点眼，4次/d，停用口服抗生素及散瞳。
后记
该患者术后第5天出院，出院1周后复查，2个月后再次验光。白内障手术成功除了术前检查十分重要之外，还要按视光学原则计算好需置入的人工晶置，以确保手术后良好的视觉功能。
该患者术后2个月复查：远视力=1.0，近视力=1.0，验光：-0.5DS(近视50度)X-0.25DCA180度(近视散光25度，散光轴180度)。同视机检查：双眼单视功能良好，立体视觉存在。