青光眼视神经保护性治疗的进展分析
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【摘要】青光眼是主要的一种致盲性眼病，视神经纤维丧失以及进行性视网膜神经细胞死亡是造成视功能损害的病理基础。传统医学认为，青光眼是因眼压上升所导致的视野缺损及视神经损害的眼病。据不完全统计，全世界的青光眼患者已经远远的超过了六千万，由此而失明的患者则会突破七百万，这便有效的表明，青光眼已经成为继白内障后的一大致盲性眼病。但是，当前对青光眼的发病机理、确切病因等的了解尚且不够清楚，并且远期治疗效果也尤为不理想。本文深入的分析了青光眼视神经保护性治疗的进展，希望能够给青光眼的临床研究带来积极的影响
【关键词】视神经；青光眼；保护性治疗；进展
【中图分类号】R775 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0393-02
1 前言
青光眼是以特异性视野缺损以及视神经损害为主要特征的一种眼病。由流行病学调查可知，在全世界将近七百万的青光眼患者群体中，亚洲地区占据了其中的1/2，而我国就有着大约一千万的青光眼患者，可以说青光眼是我国的一个主要致盲性疾病，在很大程度上威胁着我国人民的身体健康。近些年以来，随着角膜手术和白内障手术的广泛开展以及感染性致盲眼病的逐渐减少，因青光眼所导致的失明人数不但不会减少，而且还会呈现出一定的增加趋势，与此同时，随着人类寿命的持续延长和医学科学的迅速发展，人们对生活质量将会有着越来越高的要求，青光眼患者的生活及生存质量将会受到更高的重视。由此可见，研究青光眼视神经保护，对致盲防盲工作是至关重要的。
2 青光眼的发病机理
现阶段，青光眼的治疗已经受到了人们的高度重视，并且众多医学研究人员开始纷纷致力于青光眼视神经保护行治疗以及青光眼视功能损害机制的研究。从总体上来看，青光眼发病机理方面的理论可以划分成机械学说以及血流学说两大类，以下针对机械学说以及血流学说这两大方面进行了分析。
2.1机械学说：由于眼压的升高，视神经细胞轴浆流在筛板区阻滞，线粒体所生成的ATP无法被轴浆膜利用，这便会使得轴突蛋白移动及生成减少，使得细胞正常代谢受到损伤，进而导致细胞死亡。轴浆阻滞、眼压升高与特定视野缺损之间有着尤为密切的关系，在动物实验中已经得以证实。与此同时，相关流行病学资料有效的表明，眼压如果显著且持续的上升，那么就会有青光眼发生，而且眼压越高，那么视野缺失便会随之越来越明显。所以，机械学说在很大程度上已经成为临床治疗青光眼以及青光眼研究的重要基础。
流行病学资料显示，青光眼是一种涉及到多种因素的疾病，眼压的上升并非是导致青光眼疾病的唯一因素。（1）有些患者的眼压即便是比正常范围要高，但是并不会有青光眼性视野缺损及视损害产生，也就是高眼压症；（2）有些患者有着较为典型的视野缺损和视损害，但是其眼压却介于正常的眼压范围，这就是临床常见的正常眼压性青光眼，在所有的青光眼患者中大约占据1/6；（3）有些患者在经过手术治疗亦或是药物治疗以后，虽然在正常范围之内使得眼压得到有效控制，但是视野仍然呈现继续进展的趋势；（4）青光眼性视神经损伤在日本的发生率是逐渐的随着年龄的不断增长而加大的，但是眼压却与年龄的增长成反比；（5）在平均眼压上，黑人与白人基本保持一致，但是在青光眼损害发生率上，黑人明显的要比白人高。
2.2血流学说：对于青光眼视神经损害，其部分原因是因为视及视神经的血流发生异常所造成的。Rankin等借助于彩色多普勒技术得出，正常眼压性青光眼与原发性开角型青光眼患者的后端睫状动脉、视网膜中央动脉的舒张末期流速明显降低，并且血管阻力指数明显上升；Hamard等采取多普勒激光测速仪测定视微循环发现，正常眼压性青光眼和原发性开角型青光眼患者的表层视血流降低，与正常人相比差异显著，其中，原发性开角型青光眼频移最大降低40%。另外，还发现在原发性青光眼患者中红细胞粘度明显上升；Schwartz采用荧光造影的方法得出，原发性开角型青光眼的小片视盘区域血管荧光充盈与高压眼减少，而且还出现了荧光渗漏的情况。随着病情的不断进展，其缺损的数目与大小会随之而增加，而且与视网膜神经纤维层缺失及视野缺损有着密切关系；相当一部分的研究表明，青光眼患者存在视血流异常的症状，血管痉挛和低血压是最重要的与血流有关的危险因素；Flammer观察发现，对于有血管痉挛的患者，其有着相对较高的青光眼发病率，而青光眼患者也有着相当高的血管痉挛发生率，这有效的表明，青光眼的危险因素之一可能是血管痉挛。
对于青光眼视功能损害，国内外诸多学者多年来作出了大量的临床性研究以及实验性研究，并且取得了不同程度的进展，但是目前仍然不完善清楚青光眼视功能损害机制。长期以来，通常将青光眼视神经损害机制归纳为血流学说与机械学说。随着研究青光眼发病机制的逐步深入，以往传统的血管学说与机械压迫学说已经无法充分的解释发生青光眼视神经损害的机制。相关研究证实，青光眼视神经损害主要是因为视网膜神经节细胞发生凋亡所导致的，凋亡的起点为细胞中Caspase激活，胞质内有经细胞膜包裹的凋亡小体形成、细胞核和细胞固缩，进而被机体中的其他细胞所吞噬，生理性细胞死亡是其性质。青光眼视网膜神经节凋亡的诱发因素主要包括兴奋毒素谷氨酸、神经营养因子剥夺、内皮素以及一氧化氮等。
2.3混合学说随着研究的深入，越来越多的学者认为，高眼压和视盘缺血均与视神经损伤关系密切，且二者有协同作用。眼压升高与血流减低相结合，可能更全面地概括青光眼的发病机制：眼压升高―机械损伤一视神经损伤；血压降低一灌注压降低一视神经损伤；血管阻力升高一血流量降低一视神经损伤。
青光眼视神经损害的机制至今仍不十分明确，传统的机械学说与缺血学说都无法完全解释青光眼的视神经损害。许多因素，如种族、年龄、家族史、糖尿病等，各有不同的流行病学与病理牛理学特点和临床转归，可单独或与高眼压联合导致青光眼的视神经损害。因此，按现代对青光眼的认识，青光眼已被定义为一种多因素的视神经病变。治疗青光眼性视神经病变，改善视功能将成为青光眼治疗的重要要内容¨
3 青光眼视神经保护性治疗
3.1药物治疗：（1）降眼压药。一般青光眼降眼压药物是借助于全身给药亦或是局部给药来促进房水引流、减少房水生成或者促进高渗脱水来使得眼压降低，具体的降眼压药物包括肾上腺素受体激动剂、β肾上腺素能受体阻滞剂、高渗剂、复合制剂、前列腺素衍生物、拟胆碱药等；（2）视神经保护药。视网膜神经节细胞死亡是最终的青光眼视神经损伤的共同通路，由临床大量研究表明，单纯降眼压并非能够阻止对视功能的继续损害，因而青光眼治疗的研究热点便转移到青光眼视神经保护上。现阶段，
延缓视网膜神经节细胞损伤或者阻断视网膜神经节细胞损伤的研究还涉及到神经营养因子、谷氨酸受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、热休克蛋白、抗氧化剂、基因治疗、β肾上腺素能受体激动剂、β-受体阻滞剂等；（3）钙离子通道阻滞剂。通常钙通道阻滞剂是借助于度神经节细胞钙离子通道的阻断来对视神经的血流灌注加以改善；（4）中医药。在青光眼视神经保护上，中医药具备着其自身的突出优势。大量的药理学研究表明，很多中药有着清除自由基、改善微循环、减轻缺血再灌注损伤、提高机体抗氧化能力、降低血液粘滞度、抗血栓等诸多的药理作用。从中医药中来将青光眼视功能保护方面的药物挖掘出来，已经受到了医学界的高度重视和普遍关注。
3.2免疫治疗：近些年来，随着免疫学研究的逐步深入，众多研究者越来越重视在青光眼性视神经保护中免疫调节所发挥的作用。Scshwartz通过研究挫伤脊髓及碾压损伤视神经的大鼠动物模型得出，获得性免疫反应有助于神经元的继发损伤减缓。此类反应主要是由中枢神经系统自身抗原中的T细胞所导入的。T 细胞能够进入到中枢神经系统中，进而将免疫监视作用发挥出来，并且不会受到血脑屏障的束缚，所以，在任何时候受损组织均可以受到保护性免疫的作用。与此同时，T细胞哈能够将有助于神经保护的一些细胞因子提供出来，比如NGF、BDNF以及干扰素因子等等。Fisher等注射PLP于视神经受损的鼠结膜下来进行自动免疫，研究发现视网膜神经节细胞的存活率比对照组明显要高。所以，采用相似于中枢神经系统抗原的合成多肽来进行自身的视神经免疫，可以实现对视神经的保护功能。
3.3基因治疗：当视神经有损伤发生后，其所处的微环境便会出现明显变化，医学研究证实可利用基因治疗的方法来对这些变化进行调整，以便于实现保护损伤视神经的作用。使用编码再生所需因子的DNA质粒于宿主体内，是当前一种相对较为普遍的基因治疗方法。质粒能够在横断的末端视神经，甚至还可以是在轴突完整的末端，借助于逆向转运进入到视网膜神经节细胞当中，进而得到GDNF、BDNF等的表达，以此将视神经的保护作用实现。AAV腺相关病毒载体属于一种无被膜单链病毒，细小病毒组是其主要来源，存在着自然复制的缺陷，通常被认为无致病、无毒作用，将AAV载体注射在视网膜中，能够对各类不同的细胞进行有效的转染，而且有高水平且持续数月的转基因表达。Leaver等采取载体AAV_2可以使细胞内得到BDNF、CNTF的表达，有助于大鼠视网膜神经节细胞的轴突再生及存活。在注射入AAV的眼中，由于病毒转谈的细胞营养释放因子具备着旁分泌支持作用对周围未转染的细胞，因而会明显的加强未转染视网膜神经节细胞所具备的存活能力。通过AAV载体对抗氧化基因进行传递，还有助于对视神经炎动物模型轴突及神经元丢失的长效阻滞。当前临床医学研究认为，三类生长抑制的主要因子OMgp、Nogo以及MAG，借助于其共有的NgR受体，将Rho/ROCK下游的信号途径激活，导致生长锥发生塌陷，进而对轴突的再生进行抑制。
4 结束语
总而言之，医学研究学者近些年来对青光眼的治疗方法以及发病机理等方面的研究有了突破性进展，青光眼视神经保护性治疗及研究也已经逐渐的成为医疗医学界的研究焦点与热点。当前，青光眼视神经保护剂有着多种多样的种类，各类药物以及治疗方法也推陈出新，但是治疗效果仍然是十分有限的，有些尚且处在动物实验阶段亦或是体外实验阶段。笔者相信在不久的将来，必然会理想的且疗效显著的视神经保护剂在临床上得以应用，从而促进青光眼患者疾病的尽早恢复以及生活质量的提高。
参考文献
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