小剂量氯胺酮在阑尾腹腔镜手术中的应用

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摘 要 目的：比较硬外麻醉中，小剂量氯胺酮对气腹及游离阑尾系膜牵拉阑尾引起不适的影响；比较硬外麻醉与静脉全麻用于阑尾腹腔镜手术时对血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末CO2分压（PETCO2）的影响。方法：80例阑尾腹腔镜手术患者随机分成硬外麻醉组（E）40例，其中20例给予常规镇静剂（E1），另外20例在给常规镇静剂基础上给予小剂量氯胺酮（E2），静脉复合全麻40例（G）。结果：气腹后各组均较气腹前HR明显增快，平均动脉压（MAP）明显升高；E组气腹后PETCO2明显上升，G组无明显影响；G组麻醉后SpO2较E组高；E组BP、HR、SpO2、PETCO2均在正常范围内；E2组在手术过程中各种不适明显少于E1组。结论：小剂量氯胺酮辅助硬外麻醉用于阑尾腹腔镜手术安全、可靠、舒适、简便、经济。

关键词 硬外麻醉 氯胺酮 静脉全麻 阑尾腹腔镜手术

2002年开展阑尾腹腔镜手术以来，采用小剂量氯腔酮辅助硬外麻醉取得良好麻醉效果，现介绍如下。

资料与方法

阑尾腹腔镜手术患者80例，男42例，女38例，年龄15～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，其中急诊45例，常规35例。随机分成硬外麻醉组（E）40例，其中20例给予常规镇静剂（E1），另外20例在常规镇静剂基础上给予小剂量氯胺酮（E2），静脉复合全麻40例（G）。

麻醉方法：术前均肌注阿托品0.5mg，入室后常规建立静脉通路，硬外组取右侧卧位行T11～12硬膜外间隙穿刺置管4cm，然后平卧，硬外腔注2%盐酸利多卡因3～5ml，有麻醉平面后给予1%盐酸利多卡因与0.375%布比卡因混合液10～12ml，麻醉平面控制在T4以下，根据手术和麻醉情况于1小时左右硬膜外腔追加混合液5～6ml。常规面罩吸氧，麻醉效果确切后莫非氏管滴入度氟合剂2ml，咪唑安定2mg，E2组于手术开始前莫非氏管滴入氯胺酮0.5mg/kg，全麻组入室开放静脉后即莫非氏滴入度氟合剂2ml、咪唑安定2mg，面罩吸氧。麻醉诱导：依托咪酯0.2mg/kg，维库溴铵1mg/kg，芬太尼0.2～0.3mg，然后行气管插管。丙泊酚4～5mg/（kg・小时），瑞芬1μg/kg・小时），均为微量泵泵入用以维持麻醉。若手术时间长，40分钟左右适当追加芬太尼0.1mg，维库溴铵0.5mg/kg。

术中监测与观察：入手术室后接DASH-3000监护仪连续监测BP、HR、SpO2、PETCO2，分别于麻醉前、气腹前10分钟，气腹后10分钟，牵拉切割阑尾系膜，术毕放气10分钟记录各组数据；观察并记录E1、E2组气腹游离切割阑尾时是否出现右肩部放射痛、胃痛、恶心、躁动。

统计学分析：所有数据以均数±标准差（X±S）表示，应用SPSS11.5统计软件作t检验进行分析和处理。

结 果

呼吸、循环变化：硬外组、全麻组麻醉前、气腹前呼吸、循环各组数据比较差异无统计学意义；气腹后各组较气腹前HR都明显增快（P＜0.01），平均动脉压（MAP）明显增高（P＜0.05），其中G组较E组上升幅度明显（组间比较P＜0.05）；气腹前两组较麻醉前MAP明显降低（P＜0.05），E组较G组下降幅度明显（P＜0.05），但仍在正常范围内；术毕放气接近气腹前水平；E组PETCO2于气腹后明显上升（P＜0.05），G组差异无统计学意义，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；G组SpO2较E组高（P＜0.01）。

不良反应：E2组在滴入氨胺酮后均意识消失，持续10～15分钟，醒后主诉无不适，而E1组术中右肩部放射痛、胃痛、恶心、躁动等不适发生率明显居多，经统计学处理（P＜0.01），差异有统计学意义。见表1。

讨 论

辅用常规镇静强化药，气腹不适及牵拉反应发生率偏高，全身麻醉镇痛效果好，肌肉完全松弛，能提供较好的手术条件，但控制机体应激反应方面不如椎管内麻醉［1］，且全麻操作步骤复杂、费用高，术后病人恶心、呕吐、咽喉不适的发生率高。

氯胺酮还可通过促进内源性阿片肽受体的释放而发挥镇痛作用［2］，小剂量氯胺酮对NMDA受体并非传统意义上的镇痛作用，而是抗疼痛过敏、抗异常疼痛及耐受的防护［2～4］，氯胺酮与度冷丁或芬太尼、咪唑安定合用能减少各自用量，发挥各自优势。气腹引起的右肩痛是由于高压气腹致分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经因受到刺激而产生的肩部反射性疼痛；牵拉阑尾引起的不适是由于阑尾根部有T4以下的胸交感神经和来自延髓脊核的迷走神经纤维分布，而硬外麻醉一般平面控制在T6以下不超过T4，超过T4对呼吸抑制较明显，因此认为硬外麻醉不足以解除内脏痛。

传统方法单纯用度冷丁或芬太尼、咪唑安定能使牵拉反应减轻，但不能有效消除，而复合小剂量氯胺酮能有效消除或抑制不良反应。咪唑安定最大优点为其水溶性及遗忘作用，使病人术中记忆消除，度冷丁或芬太尼为强效镇痛剂，氯胺酮作为NMDA受体拮抗药能有效增强阿片受体激动剂的镇痛疗效。

参考文献

1 许公元.不同麻醉方法对妇科腹腔镜术应激反应的抑制作用.临床麻醉学杂志,2001,17（6）:334.

2 沈通逃.小剂量氯胺酮的临床应用.国外医学・麻醉与复苏分册,2003,6（24）:343-346.

3 王守兰,张智.小剂量氯胺酮与咪唑安定辅助硬膜外麻醉下剖宫产的临床观察.麻醉与监护论坛,2003,10（6）:429.

4 刘洪涛.氯胺酮与小剂量芬太尼联合用于PCIA的临床观察.中华临床醉学杂志,2002,18（5）:252-253.

表1 硬外组不良反应发生情况（例）

注：两组比较（P＜0.01）。