1例胫腓骨骨折并发急性肺栓塞的抢救与护理

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[摘要] 骨折并发急性肺栓塞为最常见，严重者会威胁患者的生命。因此，要早发现、早诊断、早治疗。对于此病的主要抢救与护理原则是溶栓、抗凝、抗休克、抗感染及维持水、电解质、酸碱平衡等综合治疗。密切观察病情变化及周密细致的护理，准确评估和判断，争取抢救时间，使患者转危为安，预防各种并发症的发生。

[关键词] 肺栓塞；抗凝溶栓；护理；并发症

[中图分类号] R64 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0133-02

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉为发病原因的一组临床综合征的总称。其起病急、发展迅速、危险性大[1]。其中，肺血栓栓塞为最常见，严重威胁患者的生命。近年来其发病率有明显增加的趋势，且易误诊或漏诊，病死率高[2]。因此，提高对肺栓塞的诊疗水平十分重要。本科2012年成功救治1例胫腓骨骨折术后并发急性肺栓塞的危重患者，现将抢救与护理体会报道如下：

1 临床资料

患者，男，67岁，因“伤后右小腿肿胀疼痛、流血、功能受限24 h”，于2012年4月15日2200以“右胫腓骨骨折”收入本科治疗。患者意识清，精神差，发育营养好。查体右下肢可触及反常活动及骨擦感，末梢血运及感觉良好，余肢体无异常，心肺阴性。拍片示右胫腓骨骨折。入院后给予患肢支具架外固定并抬高患肢，抗感染消肿治疗，给与低分子肝素钙5000单位皮下注射每日2次抗凝治疗。完善术前检查。并于4月20日上午800在常规准备下去手术室进行硬膜外麻醉后行右胫腓骨骨折切开复位内固定术。于1215安全返回病房，手术顺利，术中出血不多，术后血压107/70 mm Hg，心率92/min，呼吸22/min，术后右下肢抬高制动，给予预防感染、消肿、止痛、补液营养支持、低分子肝素钙抗凝等治疗。

患者于4月24日术后第4天早上在床上解大便后约4～5 min出现胸闷、心悸、气短、大汗，此时约827。立即给予高流量吸氧、心电监测，心率120/min、血压70/50 mm Hg，随即建立多个静脉通道快速补液，给予升压药，0.9%NS 500 mL多巴胺100 mg、间羟胺50 mg静滴，地塞米松5 mg静推，考虑肺栓塞，急查D-二聚体、血气分析，D-二聚体30.4 μg/mL、SO2 94%、PCO2 45.6 mm Hg、PO2 80 mm Hg，请内科主任会诊，诊断为急性肺栓塞、休克。随即患者全身发绀、呼吸困难、急促、呼吸约40/min、体温35.5℃，精神紧张、烦躁、颈静脉怒张，患者随时有生命危险，给予患者保暖，给予二羟丙茶碱（商品名：喘定）0.5 g静脉推注平喘，肺栓塞溶栓治疗。应用注射用阿替普酶15 mg于1～2 min内静推完，注射用阿替普酶85 mg持续2 h静滴，用药后患者胸闷、气促、呼吸困难、发绀逐步缓解，血压也逐渐上升，950时血压160/110 mm Hg，脉搏125/min，呼吸28/min，休克纠正，发绀消失，停用升压药，听诊双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿音，给予速尿20 mg静推，5%GNS 250 mL、硝酸甘油20 mg缓慢静滴，每分钟不超过10滴，用药后患者精神状态好转，血压平稳，溶栓成功，休克纠正。患者仍烦躁，于1030给予地西泮10 mg静推，效果不佳，给予氯丙嗪25 mg肌肉注射，5%小苏打250 mL静滴，于1200生命体征较平稳，脉搏102/min、呼吸24/min、血压102/69 mm Hg、SO2 99%。1330时脉搏99/min、血压105/65 mm Hg。告知患者绝对卧床。病情逐渐平稳。3 d后呼吸平稳，血气分析各项指标正常，继续吸氧、抗凝、抗感染对症治疗。于17 d后治愈出院。定期返院复查凝血功能，出院后前两周每周复查2次凝血四项，2周后每周复查1次。

2 护理方法

2.1 用药护理

按医嘱正确给与抗凝及溶栓剂，同时备好急救药品和物品，严格配制药物，单独静脉通道给药。避免与其他药物混合，用药剂量要准确，使用输液泵输入，正确控制单位时间内进入患者体内的药物量，不得用酸性液体稀释，以免药效下降，且溶解后容易失活，应现配现用。避免浪费。监测药物疗效和不良反应，密切观察呼吸、心率、血压变化，观察有无胸疼、呼吸困难，有无咳嗽、咳血、气促加重等症状。并做好记录。警惕和防止发生新的血栓栓塞。并注意观察并发症，有无牙龈出血、皮肤黏膜出血，观察大小便颜色，有无头痛、呕吐、瞳孔的变化，警惕脑出血的发生。必要时做好输血准备，一旦发生异常及时处理[3-4]。

2.2 一般护理

给患者创造安静舒适的休养环境，室内定时开窗通风。绝对卧床休息，不可过度屈曲下肢，有效制动，不能做双下肢用力的动作及按摩双下肢，防止活动促使静脉血栓脱落再次发生肺栓塞。要避免腹压增加的因素造成血栓脱落，保持大便通畅，避免用力。指导患者进食清淡易消化的低脂低盐粗纤维饮食，多饮水。做好皮肤护理。定时翻身拍背，局部按摩，翻身时避免拖、拉、推等动作。保持床铺清洁干燥，平整无皱褶。防止压疮。饮食一般给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。多饮水，多食粗纤维食物，防止便秘。

2.3 心理护理

骨折术后并发肺栓塞，病情严重，发病突然，患者心情紧张、烦躁、恐惧。护士应主动关心患者，与患者沟通，给患者讲解肺栓塞发生发展原因及其有关知识，介绍治疗成功的病例，消除其顾虑及担忧，增强患者战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。并对治疗过程中出现的病情变化给予正确的解释和处理。

3 讨论

该患者发生肺栓塞主要与下列因素有关：（1）患者术后长期卧床，肢体活动减少，静脉回流缓慢，促使血管内血栓形成。（2）患者是高龄人，血液黏稠度增高，血液处于高凝状态，是形成血栓的一个重要因素，静脉血栓脱落造成肺栓塞[5-6]。

由于肺栓塞栓子大小的不同所表现出的临床症状也不同。如患者出现无原因的呼吸困难、发绀、咳嗽、胸痛、胸闷、胸前区有少许出血点，肺部X线炎症改变的上呼吸道感染，应考虑有肺栓塞的可能。肺动脉栓塞栓子70%来源于下肢深静脉血栓形成，预防下肢深静脉血栓形成是避免或减少肺栓塞发生的有效措施。通过此例患者笔者得到的经验教训是：手术前后要对患者进行健康宣教，讲明功能锻炼的重要性，鼓励患者早期进行床上活动，按摩肢体以促进血液循环，加强踝膝关节、股四头肌的锻炼。术前检查下肢深静脉情况。做深静脉彩超进行确诊和严重程度评估，术中应减少对血管的刺激，术后应采取相应预防措施，预防下肢深静脉血栓形成。肺栓塞患者要绝对卧床休息2周，血栓形成部位要制动，减少不必要的搬动和翻身，避免剧烈活动，严禁热敷、针灸、按摩、防止栓子脱落造成新的肺栓塞。饮食要清淡、低盐、低脂，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。进食宜少量多餐、定时定量，避免饮食过饱，嘱患者戒烟、戒酒[7-8]。

肺栓塞患者发病急骤，如抢救不及时，病情可迅速恶化而死亡。确诊为肺栓塞的患者，护士要严密观察病情，如果发现患者突然呼吸急促、发绀、出汗和烦躁不安时，应立即报告医生，给予高流量吸氧，4～6 L/min，通过监护仪严密观察患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，建立静脉通路，遵医嘱给予抗凝和溶栓治疗。 由于肺栓塞面积不同，临床表现也不同，轻者可无明显症状，重者可突然死亡。通过这例急性肺栓塞的临床观察，笔者认为，对易发生肺栓塞患者要保持高度的警惕性，采取有效的预防措施，肺栓塞发生后，护理人员要在紧急、多变、纷繁的抢救工作中，把握有条不紊、先后有序的抢救节奏，有效的溶栓治疗，是抢救急性肺栓塞成功的关键所在。

[参考文献]

[1] 刘美莲，赵菲，邵松玲. 肺栓塞病人的急救与护理[J]. 护理研究，2008，21（7）：1896-1897.

[2] 鲍莲花，张曼秀，卓惠长. 肺血栓栓塞临床病理分析与护理[J]. 护理研究，2009，23（2B）：402-403.

[3] 赵兰英，秦俊明. 急性肺栓塞病人的监护[J]. 护理研究，2004，18（9）：1630-1631.

[4] 朱颖. 肺血栓栓塞病人护理[J]. 当代护士，2002，（3）：21-22.

[5] 胡成华. 肺血管堵塞警惕肺栓塞和肺梗死的发生[J]. 中国实用内科杂志，2000，20（3）：133-135.

[6] 张维君. 肺动脉栓54例临床分析[J]. 中华胸心血管外科杂志，2000，14（3）：148.

[7] 张慧. 肺栓塞病人的急救与护理[J]. 家庭护士，2008，6（3）：799.

[8] 祖瑞红，侯秀凤. 1例术中急性肺栓塞病人的护理[J]. 家庭护士，2006，4（12）：88.

（收稿日期：2013-03-06 本文编辑：袁 成）