常见危重症患者应激性溃疡护理

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【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0176－02

【摘要】应激性溃疡是临床危重疾病的严重并发症，在重症监护病房内的发生率高达60％ ，病情危重，预后凶险，有较高的死亡率，做好预防和护理尤为重要。

【关键词】危重症；应激性溃疡；预防；护理

一、SU发病的原因及机制

应激性溃疡(stress ulcer，SU) 又称急性胃黏膜病变，是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的严重并发症。 

1.神经内分泌失调

颅脑损伤、脑卒中等引起中枢多巴胺、5-HT、神经降压素、蛙皮素、生长抑素、降钙素、 内啡肽及牛磺酸等分泌失调， ［2］上述神经中枢及神经肽是通过植物神经系统及垂体—肾上腺素轴作用于靶器官—胃肠，继而引起靶器官内胃酸升高，胃粘膜血管破坏，最后导致SU的发生。

2.胃粘膜保护功能削弱

［3］研究发现胃粘液的成分包括胃粘蛋白、水、电解质、肽及脂类，它具有成胶、粘滞、抗H＋逆流、保持水分等生理特性，通过其疏水性、粘液—碳酸氢盐屏障，粘液和粘液细胞不断更新，抑制胃液的反流、蛋白酶的自体消化和其他致伤因素的损伤作用，形成胃粘膜保护的重要屏障。当颅脑严重损伤、脑卒中等致丘脑下部损害时，则引起植物神经功能紊乱，胃酸分泌增加，酸度增高；同时，胃蠕动亢进、胃壁张力增高及血管痉挛，引起消化道粘膜缺血、缺氧，继而糜烂、溃疡、出血、甚至穿孔。严重外伤、大面积烧伤、全身感染、大手术后造成机体血容量急剧下降，使组织的血液供给减少，也可引起胃肠黏膜继发性缺血，削弱胃肠粘膜的保护功能。

3.胃粘膜损伤因素作用相对增强

胃酸的存在是胃黏膜病变的直接原因和必要条件。患者病情危重时，如严重外伤、大面积烧伤、大手术、全身感染、颅脑损伤、脑卒中等，机体便处于高度应激状态。虽然在应激状态下，通过下丘脑—垂体—肾上腺轴可使胃酸分泌受到抑制，但应激状态时，胃黏膜缺血，黏膜屏障被破坏，同时HCO—减少更明显。因黏膜屏障功能减弱，而致实际H＋逆向弥散的总量增加。因此，胃中H＋浓度相对仍高，从而导致溃疡发生。［4］重型颅脑损伤患者，由于交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质及胃泌素增高，导致胃、十二指肠黏膜缺血、糜烂、溃疡，其主要表现为消化道出血。同时， ［5］在重伤或重病的治疗过程中大量皮质激素的应用，也可使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，加强对胃粘膜的损害，导致胃黏膜受侵蚀最终发展成SU。

二、SU的护理

1.一般护理

1.1基础护理。（1）患者应卧床休养，保持安静，同时要保持室内清洁，空气新鲜，减少外界环境等因素的刺激，注意保暖，避免受凉，防止交叉感染。（2）做好基础口腔及皮肤护理。（3）对有应激性溃疡出血倾向的重症患者应绝对卧床，保持呼吸道通畅，避免误吸，必要时吸氧。

1.2病情观察与监测。临床护理中病情的观察和监测对于SU的早期发现和治疗起着至关重要的作用。［7］伤后或术后2周内为应激性溃疡的好发时段，伤后或术后1周内为其发生的高峰期，因此在此期间应加强监测。（1）基础观察：首先密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。如出现意识障碍逐渐加深、眼球浮动或震颤、喉痒、恶心、呃逆、肠鸣音增强、腹胀、体温持续升高、心率加快、外周血象白细胞升高等，提示随时有发生SU的可能。（2）密切观察胃管引流液、呕吐物及大便的颜色、量和性质，注意有无出血，准确判断和记录出入量。胃液或大便潜血试验阳性可以有效提示SU的可能。［8］胃液PH值＜3.5时，是出血的危险信号。胃内PH测定适当间隔时间，在开始24 h内每小时测1次，此后如果PH维持在4或4以上，可减为每4 h测1次。［9］如排黑便量少，每日1次是溃疡逐渐好转的标志；如黑便量每次300 ml以上且次数多，说明出血仍未停止，仍应采取有效护理措施。

1.3合理营养支持。已发生溃疡出血者在使用止血药的同时，也应增强机体抵抗力，给予肠道外高营养，深静脉输入血浆、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等营养液，维持机体营养需要和水电解质平衡。出血停止24 h后可给予温凉清淡、易消化的高蛋白、高热量、低脂肪、低钠流质饮食，这对应激性溃疡患者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸促进溃疡愈合。［11］提倡昏迷患者48 h内留置胃管，既可补充营养，又可监测胃内的变化，早期留置胃管可减轻胃内张力及胃黏膜缺血，还能刺激伤后胃黏膜细胞的增殖与修复，定时观察胃液的颜色，随时发现有无应激性溃疡的发生，及时采取有效措施控制出血；另外，早期进食可中和胃酸保护胃黏膜，防止应激性溃疡的发生，还能提供胃肠道代谢所需要的能量，提高机体的抗病能力。

1.4预防用药。［12］早期肠内营养联合应用抑酸药使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而达到增强预防溃疡发生的效果，减少溃疡发生，使已发生的溃疡加速愈合。SU高危患者，早期常规应用质子泵抑制剂可起到良好的预防作用，尤其是年龄≥65岁、伴低血压、高血糖、长期使用免疫抑制剂、长时间行机械通气等SU高危患者。［2］山莨菪碱不仅有抑酸功能，还可改善微循环，提高胃肠黏膜血流量，从而使胃黏膜得到保护。在重症患者的护理中，必须准确遵医嘱用药，并观察用药后的疗效。由于个体特异性和用药的盲目性，仍有预防性用药失败的病例，通过严密胃肠道监护可弥补其防治的不足。

参考文献

［1］李兆申.重视应激性溃疡发生机制及预防对策研究现状［J］.医学杂志,1999，24:391-393．

［2］李松华,连超.胃粘液的理化性状研究进展［J］.国外医学:消化系疾病分册,2002，22:4-6．

［3］王亚清,周宇楠,赵立兵.重症颅脑损伤后应激性溃疡患者的观察与护理［J］.中国实用医药,2009,4(10):187-188.

作者单位：301800天津市宝坻区中医医院