胸腔置管治疗结核性胸腔积液的观察

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【摘要】目的 探讨中心静脉导管在结核性胸腔积液治疗中的应用价值。方法 将224例结核性胸腔积液患者随机分为治疗组116例，对照组108例，两组采用统一的抗痨化疗方案，治疗组在抗痨治疗的同时胸腔内置入中心静脉导管引流，对照组每周胸穿1~2次 ,每次抽水为800~1200ml，观察两组引流胸水量、胸水消失时间、胸膜肥厚及包裹性积液、不良反应的发生情况。结果 两组引流胸水量比较，无显著性差异（P>0.05），胸水完全吸收时间 、胸膜肥厚发生率、包裹性积液、不良反应发生率有显著性差异，均p

【关键词】微创 ;中心静脉导管 ;持续引流 ;胸腔积液

【中图分类号】R521.7 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0054-01

结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，约占渗出性胸腔积液的54.8%［1］，多采用反复、间断抽放胸液。多次胸穿不仅造成患者心理压力、局部穿刺部位疼痛、感染、气胸，而且治疗过程中易发生包裹性胸膜炎、胸膜肥厚。为了使胸水尽早、尽快排除及吸收，并减少胸膜肥厚及包裹性积液，避免不良反应的发生，新乡医学院一附院在强化抗痨、强的松治疗基础上，采取了胸腔内置入中心静脉导管的方法引流胸水，现将临床疗效报告如下

1.资料与方法

1.1 临床资料: 2005年1月~2008年8月住院的胸腔积液患者 224例，,依据其病史、临床症状、体征、X线检查、痰菌、PPD试验、胸水生化常规、胸水细菌学检查、抗结核治疗有效而确诊为结核性胸膜炎。患者均无合并症及并发症，B超检查确诊胸腔积液量均为中至大量。随机分为治疗组和对照组，治疗组116例，男69例，女47例，年龄为17~69岁，平均为35.7岁；对照组108例，男65例，女43例，年龄18~70岁，平均36.1岁。

1.2 诊断标准: 1）结核中毒症状存在；2）PPD试验强阳性；3）胸水结核抗体阳性；4）胸水常规检查为渗出液，细胞分类淋巴细胞占多数，ADA>45u；5）胸片显示中等量以上胸水达第4前肋；6）抗结核治疗有效。

1.3治疗方法:两组采用统一的化疗方案为2HRS（E）Z/10HRE，强的松30mg/日，早8点内服，3周后开始减量，每7天减少5mg减完后停用。治疗组在抗痨治疗的同时开始胸腔内置入中心静脉导管引流。方法：B超胸腔定位，患者取平卧位，第8或第9肋间隙腋后线行胸腔内留置中心静脉导管术。局部常规消毒、铺洞巾、局部麻醉，进针深度参考超声提示，一般超过胸壁厚度0.5 cm即可。留置导管为中心静脉导管，确认通畅后接无菌引流袋持续引流。近胸壁处导管用一次性无菌贴膜固定。如果胸水量较大，可调节控制夹，控制引流速度。避免胸膜反应的发生。一般为100ml/h左右，第1、2天引流量较大可达2000~3000ml，予以控制流速，以后引流量较少，每日20~100ml，可以任其引流。作彻底引流至无胸水排出，再观察2~3天，确无胸水排出拔管。对照组在抗痨治疗的同时开始做传统的胸穿抽胸水，每周B超定位后胸穿1~2次 ,每次抽水为800~1200ml，

1．4观察指标:引流胸水量、胸水完全吸收时间、胸膜肥厚情况、是否出现包裹性积液及不良反应的发生情况（气胸、出血、胸膜反应），治疗前及1个月、2个月、3个月、6个月各拍正侧位胸片并结合B超确定胸膜肥厚及包裹性积液。

1.5统计学处理:统计学处理:使用SPSS10.0统计软件，两间比较采用t检验或χ2检验。

2 结果

2.1 引流胸水量: 治疗组引流胸水量800~4650(2411.8±1029.5)ml;对照组引流胸水量85~4190(2182.1±1128.5 )ml。两组胸水量比较，无显著差异(t= ,P>0.05)。

2.2 胸水完全吸收时间 :治疗组6~14天，平均9.28±1.86天，对照组9~32天，平均21.72±6.54天，两组比较，有极显著差异（t= ，p

2.3 胸膜肥厚情况: 观察2个月、3个月及6个月时正侧位胸片，（B超检查排除胸水）膈顶水平以下侧胸的厚度>2mm，判定为胸膜肥厚［3］。治疗组2个月18例，3个月5例，6个月3例，总发生率22.41%；对照组2个月33例，3个月10例，6个月10例，总发生率49.08%。 两组比较，有显著性差异(χ2= , P

2.3 包裹性积液情况: 判断标准为B超探查为大量强回声光点，胸穿抽不出胸水。治疗组1个月时有4例，2个月时有2例，发生率5.10%；对照组2个月时仍有12例，发生率11.11%。两组比较，有显著差异（t= ，p

2.4不良反应发生情况:治疗组发生气胸3例，胸膜反应3例，发生率5.18%； 对照组发生气胸9例，胸膜反应10例，发生率19.78%。两组比较,有显著性差异（χ2= ，p

3 讨论

结核性胸膜炎发病率较高，普通内科住院患者中，胸腔积液的发生率在4%~7%之间，其中1/3为结核性，结核病医院内科住院病人中结核性胸膜炎占3.6%［4］，结核性胸膜炎的治疗目的在于迅速减轻临床症状，控制胸膜炎症，清除胸液或促进胸液吸收,防止胸膜肥厚以免影响肺功能［5,6］。因此，治疗原则是积极抗痨治疗加糖皮质激素以尽快控制症状。但胸腔积液中含有大量纤维蛋白和蛋白质及红、白细胞、内皮细胞等，治疗时如何控制胸膜炎症、减少渗出、清除胸腔积液和促进胸水吸收，防止并发症的发生直接影响到预后。

本组资料显示，两组方法引流胸水量无明显差异，对中等量以上的结核性胸膜炎治疗组患者采用中心静脉导管持续引流胸液， 胸水吸收时间明显短于胸穿组，胸膜增厚及包裹性积液的发生率明显低于胸穿组，不良反应发生率治疗组低于对照组。中心静脉导管一次性持续胸腔引流2~3天内可尽快清除胸液，从而排除胸液中的结核菌及其代谢产物、炎性渗出物，有效地防止胸液中纤维蛋白的沉积，避免胸膜肥厚及包裹性胸膜炎的发生。传统的胸腔穿刺多次抽胸水的方法一次性抽液量不易超过1000ml，抽吸速度不宜过快，一般每周抽1~2次，反复抽吸2~14次不等，因受抽液量及速度的限制，每次抽液不能将胸液抽净，所以胸水吸收时间长，消失较慢，多次反复抽胸水也容易造成壁层胸膜损伤，加之胸水存在时间较长，容易引起胸膜肥厚及包裹，并容易出现不良反应。

在B超定位下胸腔内置入一次性中心静脉导管，能对胸水作充分引流，引流的第一天因胸水量大，虽引流管较细，但仍有大量胸水排出，一定要控制引流速度以免引起胸膜反应及纵隔摆动。一方面置管可以使胸水中的纤维蛋白、渗出的炎性细胞尽快排除，减少炎症反应及胸膜肥厚的发生；另一方面可以随时作胸腔内注药，如异烟肼、激素及尿激酶，注药后要关闭引流管让药物在胸腔内充分发挥作用，然后再作引流，使胸腔沉积的纤维蛋白及炎性物质彻底排干净，更进一步减少了胸膜肥厚的发生。胸腔内入置中心静脉导管，引流全过程保持连续，缓慢、匀速，不会诱发畸形肺水肿，对胸膜和肺无刺激，无损伤，不会致胸膜肺 休克等并发症发生，操作简单，创伤小，引流胸液充分， 疗效高，克服了反复多次胸腔穿刺抽液给医务人员带来的高强度劳动，同时缩短了病程，是一种理想的治疗方法，值得进一步总结推广。

参考文献

［1］ 朱元珏,陈文彬.呼吸病学［M］.北京:人民卫生出版社,2003,1283~1287

［2］ 谈芙蓉，胸腔置管持续引流治疗结核性胸膜炎35例. 临床肺科杂志 2003，8（5）:445

［3］ Kunter E，Ilvan A，Kilic E，etc．The efect of pleural fluid content on the development of pleural thickness．Int J Tuberc Lung Dis．2002，6（6）：516~522

［4］ 严碧涯，端木宏谨主编．结核病学．北京：北京人民出版社．2003，577

［5］邢祖林.胸膜疾病治疗方案探讨［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):19.

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［6］马永昌,丁为民,王永亮.结核性渗出性胸膜炎不同抽胸腔积液方法的疗效观察［J］.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):248.