外伤性脑脊液鼻漏早期治疗2例报告
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外伤性脑脊液鼻漏手术治疗时机各家意见不一，但多数学者主张待外伤愈合后，择期施行脑脊液鼻漏修补术。我院2001年6月~2002年10月对2例急性颅脑外伤伴有脑脊液鼻漏者，在施行颅脑损伤手术的同时施行脑脊液鼻漏的修补手术，收到了较好的效果，现报告如下。
例1：患者，男，50岁，被重型车撞伤头部，当即昏迷不醒，急救入手术室。检查血压140/90mmHg，神志不清，燥动不安，前额部一处7cm×9cm大小凹陷骨折，由左额顶部向下经左眼内眦至左面颊有长15 cm伤口，眶骨、鼻骨也有骨折变形，额部伤口和鼻前庭有血性液体持续溢出，左眼眶周围瘀血肿胀明显，眼球稍塌陷，光反射消失。右眼瞳孔直径3mm，光反射存在，二侧鼻唇沟对称，无偏身瘫和感觉障碍。二、三头肌腱反射（++)，跟、膝腱反射(++)，HOFFman氏征阴性，Babingki氏征阴性。经脑CT检查：诊断为额骨开放性粉碎性骨折，前颅凹底骨折，脑挫裂伤，脑脊液鼻漏，眼眶骨、鼻骨开放性骨折，左眼外伤。
局麻下急症手术，在原伤口顶端向二侧弧形延长，清除额骨、鼻骨和左眶上内壁的碎骨片，破损的额窦黏膜内翻间断缝合。术中见左侧额部硬膜下呈紫色，遂切开硬膜清除硬膜下血肿，额极皮层广泛瘀血，止血后放置脑式软硅胶引流管，于硬膜下持续引流，缝合切开的硬脑膜，额极部硬膜破裂缺损处取额肌筋膜修补，间断缝合固定。前颅凹底溢液处取颞肌瓣填塞。引流管由颞部另做小切口引出。
术后持续硬膜下导管引流减压，第2天前庭溢液完全消失，第4天取出引流管；同时保持呼吸道通惕，间断高流量吸氧，甘露醇或甘油果糖降颅压，以后逐渐减量，输血补液调节水电解质平衡，联合应用抗生素，预防控制颅内感染及肺内并发症。做好基础护理及对疰处置，7天后意识清 楚，伤口Ⅰ期愈合，住院30天痊愈出院。
例2：患者，55岁。在卸车时不慎被重包装箱砸伤前额部，当即昏迷不省，额部伤口和鼻腔出血不止，急诊救治入手术室。检查：血压130/100mmHg，神志不清，前额部由右眉弓上至左外眦部有长15cm不规则伤口，额骨塌陷，鼻根部和左上眶部变形，血性稀薄的液体由额、左眼眶部伤口及鼻前庭溢出。左眼球固定，瞳孔散大，光反射消失，右侧瞳孔3mm大小，光反射灵敏。无肢体偏瘫。二、三头肌腱反射(++)，跟、膝腱反射(++)，HOFFman征阴性，Babinski征阴性。经脑CT检查诊断：额骨开放性粉碎性骨折，脑脊液鼻漏，左眼眶骨、鼻骨开放性骨折。左眼外伤。
局麻下急症手术，在原伤口矢状线向顶部延长5cm，清除额骨(4cm×4cm)，鼻骨及眶上，内侧壁碎骨片，破裂额窦黏膜内翻缝合，切开额部硬膜见额叶硬膜下瘀血，清除瘀血，放置脑式引流管外引流减压，缝合切开的硬膜。眶上内侧和额极部硬膜破裂缺损，持续漏液不止，游离颞肌筋膜缝合修补。由颞部另做小切口引出引流管，伤口逐层缝合。
术后持续硬膜下引流管引流减压，第2天鼻前庭和眶部溢液减少，第3天完全消失，4天病人清醒，拔出引流管。同时给予吸氧，保持呼吸道通畅，甘露醇或甘油果糖降颅压，输血补液，联合应用抗生素，切口Ⅰ期愈合。住院30天痊愈出院。
讨 论
手术时机：外伤性脑脊液鼻漏手术治疗时间目前意见不一，有的主张观察2~8周再手术治疗；有的主张待脑外伤与头皮创口良好愈合后再行修补；也有人认为尽管外伤性脑脊液鼻漏半数以上能在1周内自行愈合，但有复发和感染的可能。我们主张积极采取早期手术治疗，即在开颅探查施行清创术和血肿清除术的同时，施行破裂硬膜单纯缝合，颞肌筋膜修补术或前颅凹底的肌肉瓣填塞术。联合早期应用抗生素。除可达到早期治疗，预防脑脊液鼻漏复发及颅内感染，颅内气肿和颅内低压综合征等严重并发症外，又避免了二次手术。
手术操作：①切口选择：文献记载，重度颅脑外伤或脑脊液鼻漏修补术，冠状切口最佳。本组2例均为额部开放性颅脑损伤，在原伤口的基础上设计切口，使其易于冠状切口或双侧瓣状切口，使术野显露良好。②窦黏膜内翻缝合：2例均有额骨、眶骨和鼻骨骨折，额窦黏膜破裂。我们将破裂的额窦黏膜内翻，予以间断缝合，封闭额窦。③缝合修补硬脑膜：本组2例均有脑挫裂伤，例1有硬膜下血肿。在开颅清创和血肿清除后均缝合切开的硬膜，小的裂伤予以单纯缝合，硬膜破裂缺损大，以游离颞肌筋膜修补，间断缝合数针固定。例2还有颅底骨折，筛窦黏膜破裂，由于新损伤不易发现破裂漏液处，故仅游离颞肌瓣置于颅底筛板上填塞压迫。
术后处理：①持续硬膜下引流外减压：有的文献报道采用脑室前角外引流减压。我们采用硬脑膜下留置导管持续外引流减压，效果良好。方法：将脑式无菌硅软胶引流管平放于硬膜下，另一端在颞部或颞顶部做一小切口引出，接于无菌塑袋内，缝合1针固定引流管。拔管时缝合1针，防止脑脊液漏。留置时间：早期治疗外伤性脑脊液鼻漏，引流管保留48~96小时，即在脑水肿高峰后拔管。目的：低颅内压，减小硬膜张力，防止脑脊液鼻漏复发;引流血性脑脊液，减少术后脑膜刺激和术后发烧；判断术后有否进行性出血。注意事项：塑袋用一次性无菌袋，使之处于真空状态;塑袋低于头部，若引流液充满袋时，需在无菌条件下排掉，防止空气、液体逆流。②应用渗透性脱水药：术后常规应用甘露醇或甘油果糖，并在拔出硬膜下外引流管时加大用量，然后根据病情酌减量，7天后停药。③其他：如用冬眠药物，制止燥动，控制抽搐，以及建立畅通的呼吸道，纠正呼吸异常，维持有效的心搏出量，均具有重要意义。
本文通过2例临床实践，就外伤性脑脊液鼻漏的早期治疗问题进行讨论。对手术时机的选择，手术操作和术后处理提出几点体会。还对硬膜下导管引流外减压做了介绍。