宫腹腔镜联合治疗宫腔粘连56例分析
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摘要目的：探讨宫腔粘连在宫腹腔镜下行分离手术，术中安全性，手术成功率及术后患者临床症状缓解情况。方法：对56例宫腔镜检查确诊为宫腔粘连患者采用宫腔镜腹腔镜联合治疗，随访手术前后月经变化，痛经，妊娠情况。结果：56例患者中手术全部成功，手术中安全性高，术后患者临床症状缓解率高，随访1～4年无症状复发。结论：应用宫腹腔镜联合治疗技术可对宫腔粘连患者在直视下行分离手术是安全可靠的。
关键词宫腔镜腹腔镜宫腔粘连联合治疗
对宫腔粘连患者56例进行了腹腔镜监护下宫腔镜下宫腔粘连分离术，取得了良好效果，现报告如下。
资料与方法
2007年1月～2011年7月收治宫腔粘连患者56例，由子宫内膜结核引起的除外，均接受宫腹腔镜联合手术，年龄20～44岁，平均27.8岁，43例有3～4次人工流产史，6例自然流产行清宫术史，2例引产后清宫术史，7例因子宫异常出血行诊断性刮宫史，8例有药物流产不全行清宫术史，有5例有引产史。闭经5例，月经量减少45例，月经紊乱13例，痛经15例，习惯性流产10例，不孕5例。
手术方法：采用宫腔镜电切系统和电视腹腔镜系统。术前晚阴道放置卡孕栓0.5mg宫颈准备。采用气管插管静脉复合麻醉，取膀胱截石位。腹腔镜探查盆腔内子宫双附件，若发现有卵巢囊肿，盆腔内子宫内膜异位症，盆腔炎性粘连，输卵管积水，子宫肌瘤等可一同手术治疗。腹腔镜监视下行宫腔镜下宫腔粘连分离术，宫腔镜下确定宫腔粘连部位并分度。术中用分离剪，环形电极或针状电极分离或切除粘连，打开宫腔恢复其正常大小和形态，暴露两侧宫角与输卵管开口。术中近宫角或宫底时，为预防子宫穿孔，可行透光试验，如透光，说明该处子宫壁较薄，即停止此处切割。术后宫腔内置几丁糖胶，放置O型节育器。有重度宫腔粘连及出血者，宫腔置入球囊导尿管压迫6小时(球囊内液体3～5ml)后取出。预防性抗生素应用及雌孕激素人工周期3个月后宫腔镜检查分度评估疗效并取出节育器。
随访：根据欧洲妇科内镜协会(ESGE)宫腔粘连的分类标准［1］，将宫腔镜下所见的粘连分为Ⅰ～Ⅴ度。①Ⅰ度：宫腔多处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；②Ⅱ度：子宫前后壁之间有致密的纤维状粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；③Ⅲ度：纤维索状粘连致部分及一侧宫角闭锁；④Ⅳ度：纤维索状粘连致部分及两侧宫角闭锁；⑤Ⅴ度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，粘连带致宫腔完全消失。其术后评价标准如下［2］：①治愈：月经恢复正常，宫腔镜下宫腔正常，内膜表面光滑，双侧宫角或输卵管开口清晰可见；②有效：月经量增多，但仍较既往减少，宫腔镜下宫腔基本正常，即较术前明显增大，但仍可见部分粘连；③无效：月经未恢复，宫腔镜下宫腔与分离前无变化。于术后3个月，18个月进行随访，观察上述评价内容及妊娠，痛经情况。
结果
术后3个月复查，按上述术后评价标准达到治愈47例，有效9例，患者痛经均缓解。于术后18个月时复查，Ⅰ～Ⅲ度47例患者经宫腔镜手术分离1次，Ⅳ度6例分离2次，Ⅴ度3例分离3次达到治愈，其中1例Ⅴ度患者经3次分离粘连后宫腔恢复正常大小和形态，但双侧输卵管口仍显示不清。有生育要求的45例，19例妊娠，包括宫内妊娠足月分娩16例(其中前置胎盘2例)、宫外孕3例。妊娠时间于术后9月内15例，其中前置胎盘2例，宫外孕3例，均发生于术后6月内妊娠的患者，其余术后9～18个月内4例，妊娠率40%(19/45)。56例宫腔粘连患者，全部手术成功，术中无子宫穿孔，无TURP综合征，无邻近器官损伤。
讨论
宫腔粘连发病因素：本组病例中43例有3～4次人工流产史，6例自然流产行清宫术史，2例引产后清宫术史，7例因子宫异常出血行诊断性刮宫史，8例有药物流产不全行清宫术史，有5例有引产史。文献报道＞90%的宫腔粘连由刮宫引起，由近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致，结合本组病例，避免宫腔粘连发生，应做好计划生育工作，避免频繁引流产，规范人流手术操作，严格无菌操作，流产后不能过早有性生活，合理使用抗生素，避免宫内感染发生。
治疗体会：本组病例术前晚应用卡孕栓软化宫颈，提高了手术成功率。宫腔镜手术前应用卡孕栓阴道放药达到松软宫颈、扩张宫颈的作用，从而缩短宫腔镜电切的时间，减少宫腔镜电切用量，减少手术风险，疗效也得到了证实［3］。宫腔镜手术时腹腔镜监护有其优势，可协助预防子宫穿孔，若发生子宫穿孔，可在直视下进行修补，术中可同时行盆腔手术，宫腔镜术中灌流液大量进入腹腔，腹腔镜下可行灌流液吸出，减少TURP综合征和低钠血症的发生。对于严重的宫腔粘连可分2～3次手术打开整个宫腔，减少手术的风险。对于伴有继发不孕已有宫腔粘连患者，宫腔镜联合腹腔镜检查不仅可以观察到宫腔内的情况，还可以发现子宫畸形以及腹腔内关于不孕的相关因素，在腹腔镜的监护下行亚甲蓝通液，直接观察双侧输卵管的情况，对轻度输卵管粘连可起到治疗作用［4］。本组病例19例妊娠，于术后9个月内15例，包括宫内妊娠足月分娩16例，其中前置胎盘2例及宫外孕3例为术后4～5个月怀孕，其余术后9～18个月内妊娠4例，考虑宫腔镜术后9个月内妊娠几率最高，且术后6个月以后妊娠患者妊娠结局优于术后6个月内妊娠患者。宫腔镜术后患者在使用高剂量雌激素3个月后试怀孕，有术后3～9个月内妊娠几率最高的趋势。这种趋势可能与术后宫腔再次形成粘连，且粘连程度随时间延长加重相关［5］。术后妊娠时间Ⅰ、Ⅱ度粘连可于术后6个月以后妊娠。Ⅲ度以上粘连，建议术后避孕1年以上再考虑妊娠，过早妊娠可造成胚胎发育异常或胎盘发育异常。若妊娠失败，处理困难，且可加重粘连。
宫腹腔镜直视下分离各型的宫腔粘连，大部分1次成功，少数则需数次，疗效满意。利用宫腹腔镜来分离宫腔粘连是迄今为止最为理想和有效的方法。宫腹腔镜联合宫腔粘连分离术，手术安全性高，术中还可同时处理盆腔内病变，术后临床症状缓解率高，可作为宫腔粘连手术治疗的第一选择。只要能掌握好手术指征，术前进行严格的准备，有熟练的腔镜操作技术的保证，宫腹腔镜联合手术诊治宫腔粘连极具前景。
参考文献
1夏恩兰.宫腔镜学及图谱［M］.郑州:河南科学技术出版社,2009:279-296.
2林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学［M］.上海:复旦大学出版社,2004:389-394.
3吕慧玲,韩临晓,刘燕燕.卡孕栓在宫腔镜电切中扩张宫颈的探讨［J］.国际医药卫生导报,2010,16(5):570-572.
4曹泽毅.中华妇产科学(临床版)［M］.北京:人民卫生出版社,2010:471-473.
5Shokeir TA,Fawzy M,Tatongy M.The nature of intraerine adhesion following reproductive hysteroscopic surgery as determined by early and late follow-up hysteroscopy:clinical implications［J］.Arch Gynecol Obset,2008,277:423-427.