呼吸机相关性肺炎的护理集束化干预

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摘 要：针对呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的途径及高危因素，采用集束化护理，即严格执行手卫生、加强口咽部护理、重视气道湿化、定时检测气囊压、持续声门下吸引、呼吸机管道的管理、管理、正确有效吸痰、监测胃液pH及胃残留量、每日唤醒、深静脉血栓的预防等，达到减少VAP的发生，提高生存率，从而缩短住院时间的目的。关键词：呼吸机相关性肺炎 护理 集束化干预 措施中图分类号：R473

文献标识码：A

文章编号：1672-3791（2013）07（b）-0226-021 发生VAP的途径VAP的发生主要原因有细菌定植和误吸。1.1 细菌定植细菌定植是指肺内发现有细菌，但没有产生活跃的宿主反应或感染症状。气管插管（ETT）会使细菌定植更易发生。首先，ETT产生旁路令细菌直接经ETT通过上呼吸道进入肺部，口腔分泌物及细菌会积聚于ETT的气囊上，当ETT气囊充气不足时，会于气囊旁边经气管滑落至肺部。ETT插管12 h后会有一层生物膜形成于ETT管内壁，此生物膜及细菌会因为在做物理治疗或进行气管内吸痰时，因注入生理盐水而被推入肺部。1.2 误吸口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌的误吸也是引起VAP的主要原因。2 导致VAP的高风险因素引起VAP的相关危险因素主要有：（1）年龄大，自身状况差；（2）有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失；（3）有痰不易咳出；（4）机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引起致病菌群失调；（5）消化道细菌易位，长期使用H2受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。3 VAP的预防措施陈丽研究显示，施行护理集束化干预策略能平均减低VAP发生的45%。主要护理措施有以下几点：严格执行手卫生、加强口咽部护理、重视气道湿化、定时检测气囊压、持续声门下吸引、呼吸机管道的管理、管理、正确有效吸痰、监测胃液pH及胃残留量、每日唤醒以及深静脉血栓的预防。3.1 严格执行手卫生医护人员的手是造成医院交叉感染的最重要途径。洗手是最简单最直接最有效的预防医院接触性感染传播的措施。3.2 口咽部护理加强口咽部护理可降低VAP发生率50%。ICU重症病人唾液分泌物量减少，口腔黏膜容易干燥。唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭。口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎。口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染。插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化。目前临床上常用的口咽部去污措施：口腔护理使用口腔消毒剂选择性口咽去污染。聚集于口咽部的分泌物及胃内返流物沿气管插管或气管切开管套囊与气管壁间隙进入下呼吸道，带有病原菌的分泌物进入肺内导致下呼吸道的感染。因此，及时清除口咽部及气囊上分泌物非常重要。不能单纯的进行口腔护理，而要保证口咽部清洁。口腔处于开放状态其自净及保护作用下降带有病原菌的分泌物进入肺内。3.3 重视气道湿化有研究显示：用生理盐水冲洗气管插管，不但不能稀释痰液，反而会令患者氧合下降，血压升高及心率加快，支气管痉挛，过度咳嗽，将气管插管内聚集的细菌生物膜移到下呼吸道及发生VAP的风险增大。常用湿化装置为湿化器、人工鼻、雾化加湿器。理想的方法是应用加温加湿器，随时评估痰液的分度，Ⅱ度痰液是较理想的湿化效果。3.4 定时检测气囊压气囊压力应维持在25～30 cmH2O，不建议定期气囊放气、充气。气囊充气过大使气管粘膜受压，影响血液循环，气管粘膜缺血坏死，严重时可发生气管食管瘘。气囊充气不足导致漏气、误吸。气囊放气后，囊上的滞留物会下滑，造成下呼吸道感染，且放气后内气囊压迫黏膜毛细血管血流也难以恢复。因此，建议选用高容低压气囊，常规每4～6小时监测一次气囊压力，每次进行口咽部护理及鼻饲前需常规监测气囊压力。应用气囊测压表精确测量，避免手工测量不准确性。3.5 持续声门下吸引为避免声门下分泌物积聚，建议插管>3天都应该声门下吸痰，以清除声门下分泌物。采用声门下吸痰法连续性地把声门下分泌物吸走，减少误吸，可使VAP发生率降低50%。清除声门下至插管气囊上的分泌物又不损伤声带。24小时吸引量低于20 ml为无效。临床多选择300 mmHg的负压，有效持续吸引。3.6 呼吸机管道的管理呼吸机管路仅在发现有明显的痰液和血迹污染时更换，不主张频繁更换。呼吸机管路内冷凝水容易受到痰液污染，因此应定期检查，及时排净积水杯内冷凝水，防止其回流入气管导管内导致误吸或加温湿化罐内。冷凝水倾倒要及时，倒入专门收集冷凝水的小桶（内含200 mg/L的含氯消毒剂），桶内液体经消毒后倒入下水道。3.7 管理抬高床头30°～45°，预防误吸。测定不同与方式鼻饲患者口咽及支气管分泌物胃蛋白酶含量的结果显示：在抬高床头30o及左侧卧位时，胃蛋白酶的含量显著低于床头不抬高时。每次鼻饲前回抽胃内残余量，若胃内残余量>200 ml，或肠鸣音消失则暂停鼻饲；鼻饲后30 min不翻身，保持抬高床头30°及左侧卧位30 min，有利于食物在消化道内正常生理运行；即使胃排空不佳，患者也可减少胃内容物反流，从而减少误吸的发生。研究认为30°～45°半卧位可使胃液反流口咽部、细菌定植和误吸减少，降低VAP发生的危险性。抬高床头还可以减少残余量，改善患者通气功能，对于已脱机的患者，可使其较容易用力自主呼吸。3.8 正确有效吸痰吸痰指证及吸痰前的评估，真正做到“适时吸痰”、“按需吸痰”。发生以下情况时应该主动进行气道内吸痰：人工气道内见到痰液涌出、患者咳嗽或者突然发生呼吸窘迫；机械通气监测：在容量控制模式下出现气道压力升高报警或在相同设置下峰压与平台压之差增大；在压力控制模式下潮气量减低；流速-时间曲线监测示锯齿状改变。肺部听诊：大气道痰鸣音，伴有SPO2突然降低或呼吸频率加快、心率加快。动脉血气分析氧分压下降或二氧化碳升高。吸痰的注意事项：使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管，吸引前先蘸无菌蒸馏水或生理盐水使其。选择型号适当的吸痰管：成人一般选用l2～14号吸痰管，婴幼儿多选用10号，新生儿常选用6～8号，如从鼻腔吸引尽量选用6号。有气管插管者，可选择外径小于l/2气管插管内径的吸痰管。吸痰管的插入长度：无气管插管者插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可；有气管插管者则超过气管插管尖端1～2 cm，从鼻腔插入时动作要轻柔，禁止带负压插管。抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。每次吸痰的时间不宜超过l5秒。若痰液一次未吸净，可暂停3～5分钟再次抽吸，吸痰间隔时间应视痰液黏稠程度与痰量而定。对于不合作的患儿，可告之家属吸痰的必要性，取得家长的配合，对于烦躁不安，极度不配合者，吸痰前可酌情予以镇静。每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中测试导管是否通畅和吸引力是否合适，吸引负压一般成人40.0～53.3 kPa，儿童