几种关于肺心病急性期治疗的办法
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[摘 要] 肺心病是由肺动脉高压引起的一类疾病，而目前认为缺氧是引起肺动脉高压的主要原因、多见于中老年长期大量吸烟患者，估计全国有3000万人患此病.本文将对慢支并肺气肿致肺心病急性期的治疗策略作一阐述。
[关键词] 慢支；肺气肿；肺心病；呼吸衰竭
[Abstract] pulmonary hypertension pulmonary heart disease caused by a group of diseases, but oxygen is currently considered the main cause pulmonary hypertension, more common in older patients with long-term heavy smokers, an estimated 30 million people nationwide have this disease. This paper will cause of chronic bronchitis and emphysema, pulmonary heart disease in the acute phase of treatment strategies for a set.
[Key words] chronic bronchitis and emphysema, respiratory failure, pulmonary heart disease
1.控制感染
由于抗菌广泛应用于临床，而临床上较少根据病原学诊断而使用抗菌素，致使造成滥用或不合理使用抗菌素现象较普遍，尤其是条件差的基层医疗单位。加之肺心病病人一般患病时间长，长期反复的呼吸道感染用药，故很多细菌对抗菌素产生了耐药性，临床上有用量越来越大、疗程越来越长的趋势。在常见致病菌方面主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠秆菌等一病程稍长时可出现致病微生物的混合感染，如病毒、真菌等感染。有条件的医疗单位可取排除了口腔寄殖菌的痰标本直接涂片行革兰染色镜检，确定优势菌群，供首选抗菌素参考。继之行痰细菌培养加药敏试验，为选择有效抗菌素提供依据。但在无条件的医疗单位，对抗菌素的选择比较困难，加之痰的细菌培养需时较长（约一周左右），同时培养基进行的药敏试验与临床土细菌对药物的敏感性存在一定的差异。所以近年来对抗菌素的使用遵循早期、联合、静脉、足量、足疗程的原则。同时“临床经验”是最初确定用药方案的主要依据。对早期的解释为：①咳嗽、咳痰、气喘加重；②痰量增多或痰色由白变黄。这是因为肺心病急性期感染约近半数患者无体温和或白细胞增加；联合用药一般二联抗菌素即可，多联并无必要。在抗菌素的选择方面，在病原体诊断明确时，根据细菌对抗菌素的敏感性选择药物。但在无病原学诊断时，一般可选择革兰阳性菌与革兰阴性菌各一种抗菌素联合治疗。近年来，对社区获得性（医院外）感染与医院内的感染有了新的认识。认为社区获得性感染以革兰阳性菌占多数如肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉、肠杆菌细菌等，而医院内感染则以革兰阴性杆菌为主。呼吸道感染是发病和加重的一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能是感染急性发作等主要病原菌。抗菌素的选用时必须覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌等细菌，并参考所在地区或医院的细菌耐药率。
2.呼吸衰竭的治疗
呼吸衰竭（简称呼衰）是由于肺内外各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，在呼吸空气（海平面大气压、静息状态下）时，产生严重缺氧（或）伴高碳酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。按照目前通用的定义和呼衰的诊断标准，无PaO2降低的组织缺氧不属于呼衰，但是它确实客观存在临床中。
2.1畅通气道，改善通气，提高动脉血氧分压
病人常有多痰和支气管痉挛妨碍通气，应及时使用祛痰、解痉药物。在慢性阻塞性肺病呼衰时，因支气管一肺病变、中枢反应性低下或呼吸肌疲劳致低通气，应用呼吸兴奋剂时应综合分析合理使用，以免造成呼吸肌的进一步疲劳和加重氧耗。
2.2供氧
工型呼吸衰竭应争取使PaO2达到6.67-7.5kPa，但长期吸氧FIO2应35%）给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2储留。对于伴有高碳酸血症呼衰，往往需要低浓度持续给氧。吸人氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+4*氧流量（L/min）。
2.3呼吸兴奋剂的应用
一般的呼衰病人不主张使用中枢呼吸兴奋剂，但当患者出现通气严重不足伴有嗜睡，球结膜水肿、皮肤温暖多汗提示有中枢性二氧化碳抑制（PaCO2>6.6kPa），或出现昏迷病人应及时使用呼吸兴奋剂。可用可拉明先静脉推注1-2支后，再用可拉明5支+洛贝林3支+氨茶碱注射液0.25g+地塞米松10-20mg+5%葡萄液300ml-500ml中静滴。除使患者清醒和兴奋呼吸中枢以利于排痰外，尚可加强消炎、解痉、改善呼吸肌力。若有效可连用3-5天，有效是指神志转清、呼吸音增强、呼吸频率减慢，球结膜水肿减轻或消失，否则为无效。若12-24小时症状无改善或加重应改用呼吸机辅助呼吸。但必须指出，呼吸道严重阻塞如痰液不易咳出较多滞留时，应及时排除痰液，否则通气不但改善不明显，且可使呼吸肌无效运动，增加氧耗量。在使用中枢呼吸兴奋剂时，应注意病人有无烦躁、面部或全身肌肉抽搐等情况，以便随时调整输液滴数，防止惊厥的发生。但应指出，肺性脑病的先兆有烦躁、肌肉抽搐，应与之鉴别。当患者神志恢复、CO2滞留有所改善时，应及时减量或撤除，以免胃豁膜因H+增加时（地塞米松可加重）引起胃出血。如果出现上消化道出血时，应及时给予玩受体阻滞剂如雷尼替丁等药物止血。
2.4建立人工气道
对神志昏迷的病人伴有多量痰液漪留者，均匀及时考虑气管插管，尽量排除痰液，减少呼吸道死腔。但一般不宜超过72小时。必要时气管切开，根据病情宜可采用人工简易呼吸气囊和人工呼吸机改善换气功能。
3.纠正心力衰竭
轻度心衰经控制感染、吸氧、改善呼吸功能后，心衰多可以得到改善。较重的心衰临床上采用利尿剂、血管扩张剂、强心贰或非正性肌力强心药物纠正。如合并明显心律失常时，可酌情用药。肺心病急性期患者多有水、电解质紊乱，其中以K+、Na+、CI-尤其是K+的减少为重要。故在使用利尿剂时要顾及电解质情况，否则会加重病情。近年来，血管扩张剂在纠正心衰方面得到广泛应用，常用的药物有酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等，应从小剂量开始，它们可扩张动、静脉，减轻心脏的前后负荷。使用时要注意观察血压，应及时调整用药，防止出现低血压加重病情。强心甙的使用要谨慎。肺心病病人常有缺氧对强心甙较敏感，加之多有K+偏低，治疗量与中毒量很接近，易出现毒性反应，使用时应采用快速制剂如西地兰（毛花丙甙），并从小剂量开始。迅速控制症状后，每日给于地高辛0.125mg一次或二次维持，心功能改善后应及时停药，在用药期间尤应注意K+的情况。静脉β-受体激动剂多巴胺和多巴酚丁胺，前者中等剂量激动日，和几受体，它们分别扩张肾血管使尿量增多与增强心肌收缩，扩张外周血管，能显著改善心力衰竭患者血液动力学异常。二者均须静脉给药，常规剂量2-10ug/（kg.min），对低心排血量、高充盈压和低血压的急、慢性心力衰竭患者均有显著疗效。血管紧张转换酶抑制剂对心衰亦有一定的疗效。肺心病最常见的心律失常为室上性如房颤。如为快速房颤，可酌情使用西地兰控制心室率于100次/分左右。如房颤心室率
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