钟坚从痰论治疑难病经验
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关键词 从痰论治 疑难病 钟坚
钟坚主任医师是第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床及教学40余年，学识渊博，治学严谨，遣方用药颇具特色。笔者有幸侍诊于侧，受益非浅，现将其治疑难病从痰论治经验介绍如下。
1 治疑难病，治痰为第一要义
钟坚老师认为疑难病，要分开理解，所谓“疑”，是指疾病的诊断、辨证疑惑不清，或莫衷一是，或类此而彼，致使对寒热虚实难辨，脏腑经络不明，使辨证难见真谛。所谓“难”，是指疾病治疗难度大，不易把握，难获疗效，甚或病入膏肓，药物之力难已逆转。因此，提出必须恪守中医辨证原则和信念，从症辨证，先抓重点辨主症，次辨兼症。从症辨证，当求有无，责虚实，辨别寒热虚实的真假，特别注意“独处藏奸”。痰可因阳虚寒凝，气化失常而生，也可因阴虚热灼煎熬津液而成；痰既是因又是果，痰可以有形也可无形，随气而动，流散无穷；可以在脏在腑，也可在经在络，无处不到。故钟坚老师认为辨治疑难病，治痰是第一要义。
如治王某，男，40岁。上背部反复冷胀3年，天气寒冷及睡眠后加重，大便干结，3、4天1行，小便黄。舌红、苔黄腻，脉弦。症属痰热痹阻清阳。宜清热化痰，理气宽胸。方选小陷胸汤加味：黄连、九香虫、木香、甘草各6g，瓜蒌、法半夏、制南星、柴胡、生大黄各10g。7剂。药后背部冷胀明显减轻，大便1天1行。守方去大黄加枳实10g。续服7剂，病证痊愈。
按：本例辨证颇有疑惑，背部冷胀，应为寒邪作祟，或阳虚所致，但钟坚老师遵“怪病多因痰作祟”，指出：“背部冷胀是假，痰热是真；背乃胸中之府，痰浊痹阻于胸，胸阳不能转运于背，故冷而胀”。故用瓜蒌、黄连、胆南星、法半夏清化热痰，用木香、柴胡、九香虫理气宽胸，大黄泻下通腑，甘草调和诸药，效如桴鼓。
2 疑难病从痰饮辨因，从五脏辨位，从气论治
钟坚老师强调辨治疑难病要做到病因、病位、病性、病势四大要素心中了然。疑难病之因，首推痰饮；病位以五脏为中心；从气之虚实盛衰，升降出入，即可明其病性、病势。以五脏为中心治痰饮，与先贤李中梓所言：“痰有五，饮也有五，而治法因之而变。在脾经者，名曰湿痰；在肺经者，名曰燥痰；在肝经者，名曰风痰；在心经者，名曰热痰；在肾经，名曰寒痰”之论相似。然其遵古而不泥古，开拓而有创新，认为痰饮病多因气化之异常所致。提出：“气行则痰行，气滞则痰滞；气虚则痰生，气火则灼津，煎熬则成痰，气寒则痰凝，痰成则怪病生”。在治疗上，抓住一个“气”字，脾虚痰阻，常以醒脾汤加减补气健脾，利气化痰；肺中燥痰，常以瓜蒌贝母散加减清肃润燥，降气化痰；肝中风痰，常以星香散合半夏白术天麻汤加减疏肝理气，熄风化痰；心中热痰，用柴陷汤加减顺气宽胸，清热化痰；肾中寒痰，用肾气丸合阳和汤加减补肾纳气，温化寒痰。
如治朱某，男，26岁。双下肢不能活动3个月。诊为“急性神经根炎”，经治无效。患者自觉双下肢麻木、发痒，阳痿，大便时有失禁，双下肢明显萎缩。舌红、苔白腻，脉缓无力。证属脾虚痰阻，风邪在络。治宜健脾化痰，补气强肌，祛风通络。以醒脾汤加减：党参、白术、茯苓、炙甘草、蚕砂(包煎)、胆南星、干地龙各10g，木香、砂仁各6g，全蝎(冲服)3g。服14剂后，能扶杖慢行，但仍觉萎软无力，坐久后觉麻木。守方加秦艽、杜仲各lOg。续服10剂后，弃杖缓行。继以补气健脾强肌化痰通络之品调治4个月病愈。
按：急性神经根炎现代医学认为是急性非化脓性炎症，可能为病毒感染后引起的自身免疫性反应，治疗效果不肯定，堪称为“难”病。钟老审症求因，遵“怪病多痰”，“脾主肌肉四肢，气虚则四肢不用”，谨守病机，故用党参、白术、茯苓、蚕砂补气强肌，健脾除湿，直捣生痰之源；又用胆南星、地龙除经络之痰，以全蝎、秦艽祛风，用杜仲强筋，木香、砂仁理气健脾，甘草调和诸药。药后脾健痰除、风去肌强，故“难”病告愈。
又治范某，女，63岁。初秋8月，咳嗽、咳痰稠粘，咯之不爽1个月，近周加重。伴咽喉干燥，气喘促，无发热恶寒，纳可，寐差，二便调。舌红、苔黄腻，脉弦。证为肺中燥邪，炼液成痰。治拟清肃润燥，降气化痰。方用贝母瓜蒌散加减：贝母、瓜蒌、茯苓、天花粉、甜葶苈(包煎)、黄芩、桔梗、枳壳各10g，陈皮6g。服药4剂，病愈大半，继服4剂，病愈。
按：肺为娇脏，不耐燥邪，燥邪伤津，炼津成痰。故用瓜蒌、贝母、天花粉、茯苓、黄芩清热润燥化痰；肺司呼吸，为气机升降之枢纽，以清肃下降为顺，痰热阻肺，气机不利，变生诸症，故以降气为要，气顺则宣发有常，燥去痰消，用桔梗、陈皮、甜葶苈、枳壳降气。
又如治白某，女，50岁。头晕，巅顶为甚，呕吐清水，闭目则止，痛苦不堪，已近10年余。伴神疲体倦，卧床难起。舌淡、苔腻，脉细弱。属厥阴挟痰动风，治宜理气化痰，熄风定眩。拟星香散合半夏白术天麻汤：胆南星、半夏、白术、天麻、茯苓、柴胡、党参各10g，陈皮、木香各6g，吴茱萸3g，生姜30g，丹参15g。7剂。药后诸症大减，呕吐止。守方去生姜、吴茱萸加全虫3g，加减递进14剂，诸证消失，随访1年未复发。
按：本病巅顶不适为痰在厥阴肝经，扰动肝风而成。遵“气行则痰行”。故用柴胡、陈皮、木香理气，半夏、胆南星、白术、茯苓、吴茱萸化厥阴之痰；天麻、全虫熄肝经之风，初起重用生姜温胃，助吴茱萸化饮；党参补气健运。柴胡在方中既疏肝理气，又引药入肝经。用药主次有分，丝丝入扣，故多年病症能愈。
又如治王某，女，65岁。胸闷，心悸不宁，间断阵发12年，近1年诸症频发并心下痞满，咳嗽，痰多黄稠，伴头晕，寐不安，纳差。舌黯、苔黄腻，脉弦。属痰热互结于心。治宜清热化痰，理气宽胸。方用柴胡陷胸汤加减：柴胡、胆南星、黄芩、法半夏、瓜蒌、桔梗、枳实各10g，全虫3g，白参、黄连各6g。7剂。药后咳嗽减轻，痰稀易咯，头晕、胸闷、心悸诸证明显缓解，守方加白术10g，前后加减共服药21剂，诸症消失。
按：此痰热结于心下，扰于心则心不宁，滞于肺则咳嗽。守“气行则痰行，气滞则痰滞”之法则。用柴胡、枳实、桔梗理气散结，瓜蒌、法半夏、胆南星、黄芩、黄连清热化痰；白术、白参以补气健脾，绝生痰之源。
又如治陈某，男，68岁。喘咳3年。每年入冬，即背冷喘咳，喜暖怕寒，吐痰稀薄，去年以来加重，生活起居受限，胸闷心悸，呼多吸少，纳呆，口渴，寐不安，夜尿5～6次。舌淡胖边有齿印、苔白而少，脉沉。证属肾阳亏虚，寒痰上泛。权以补肾纳气，温化寒痰。方选肾气丸加减：熟地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、法半夏、附片、干姜、胆南星、白果各10g，五味子6g，沉香(研末冲)3g。服药5剂后，痰稍少，喘咳短气诸证减轻，余症平稳。守方加肉桂(冲服)3g，又进7剂后背冷消失，诸症明显好转。效不更方，稍加进退，治疗1个月而愈。
按：本例患者年过六旬，痰在肾经，滞肾则呼多吸少，凌心则胸闷心悸，射肺则喘咳气短。究其因是真气亏虚，不能化气摄水，故以肾气丸温肾补气以绝痰之本源，用胆南星、法半夏、干姜、白果、沉香温化痰饮以治其标。