肱二头肌注射杀扑磷且胆碱酯酶正常1例

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇肱二头肌注射杀扑磷且胆碱酯酶正常1例范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

有机磷杀虫剂是胆碱酯酶的强力抑制剂[1]。急性有机磷农药中毒（（AOPP））时,胆碱酯酶活性下降。我院急诊科于2012年5月9日 11点50分收治经肱二头肌注射有机磷农药致中毒者且检查血胆碱酯酶结果正常1例,现将救治体会分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 患者，女性，18岁，无业。主因意识不清伴抽搐1 h入院。患者于1 h前被家人发现意识不清，口吐白沫，伴四肢抽搐。无明确服毒史，既往体健。

1.2入院查体 BP 100/80 mm Hg , P 60次/min，R 10次/min，SpO2 80%。昏迷状态，呼吸浅慢不规则，周身无明显异常气味，面色苍白，两侧瞳孔4 mm，对光反射弱，双肺可闻及少量湿音，心率60次/min，律整，四肢检查无明显异常，双侧Babinski征阴性。

1.3辅助检查入院时查胆碱酯酶6201 U/L(参考值4650~10 440 U/L方法 ：丙氨酸氨基转移酶测定速率法，强生250，强生上海医疗器材有限公司)，肝肾功能及血糖无明显异常。

1.4初步诊断昏迷原因待查：①药物中毒？②中枢神经系统感染？

1.5方法入院后即刻予以积极抢救治疗：吸痰，气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立静脉液路，应用中枢兴奋剂，以及对症治疗。予阿托品 1 mg静注后，病情无明显变化。治疗同时送血尿标本至北京307医院进行毒检分析，18:00毒检回报："杀扑磷中毒，血中浓度790 ng/mL,尿中浓度6542 ng/mL"。故明确诊断为"有机磷中毒"。但中毒途径不明。予"阿托品，氯解磷定"等解毒药物和胆碱酯酶复能剂，达到阿托品化后维持，并进行血液净化治疗一次。此后患者病情逐渐好转，入院8 h后自主呼吸功能恢复正常，并试脱机成功，改为鼻导管吸氧，入院24 h后患者意识清醒。进一步询问病史，患者诉曾予"杀扑磷"约5 mL左肘部上方肌肉注射。入院第2d(2012-5-11)患者左上臂肱二头肌远端可见红肿，范围约3 cm×3 cm，表皮温度较高，伴有触痛，但左上肢活动正常。予以左上臂红肿局部热敷，并静脉应用抗生素后逐渐好转。入院后多次复查胆碱酯酶均正常，分别为入院2 h后8293 U/L，24 h后9204 U/L，48 h后7149 U/L，7d后7260 U/L，无明显规律性。患者住院7 d后好转出院，期间病情无反复。

2 讨论

AOPP在我国是急诊常见的急危重症。有机磷杀虫剂对人畜的毒性主要在于抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，是胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。本文患者AOPP临床中毒途径及症状以下两个特点。

2.1中毒途径 AOPP一般常见经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，口服中毒在10min~2h,吸入后约30min，皮肤吸收后约2~6h发病[2]。以肌肉注射方式导致AOPP的病例我们尚未见报道。该患者以意识不清伴抽搐1 h就诊，无明显服毒及毒物接触史，早期诊断不明确，后经307医院毒检分析，确诊为AOPP。经治疗患者意识清楚后，进一步询问病史，,患者自诉为左肘部内侧上方肌肉注射杀扑磷5 mL，且入院2 d后查体发现，患者左上臂远端出现红肿、触痛及皮温升高等局部炎症表现，进一步证实了左肱二头肌注射有机磷杀虫剂的可能性，经全身抗感染及局部热敷等处理后好转。

2.2胆碱酯酶 本病例另一个显著特点，患者AOPP后血中胆碱酯酶始终未降低。杀扑磷为高毒类有机磷杀虫剂，患者就诊时已出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭，处于重度中毒状态。此种情况下，乙酰胆碱酯酶应已处于高度抑制状态，但本病例入院后胆碱酯酶从未降低，临床较少见。董红晨等[3]曾报道，有胆碱酯酶正常的急性有机磷中毒2例。分析其原因：①个体差异。熊军等[4]认为，胆碱酯酶的个体差异较大,变异系数可达10%~40%；个体有固定的血胆碱酯酶水平，AOPP时, 测试其血胆碱酯酶活性虽属正常，实际上已经降低了。②血浆浓度变化。患者中毒后可有频繁呕吐，或由基层医院导泻治疗后补液不足等原因导致血容量不足，使本来降低的胆碱酯酶由于血浆浓缩而相对正常。相反，中、重度中毒患者大量清水洗胃，并且输入较多液体，对血浆有稀释作用，可导致血清ChE 变的很低[5]。③化验误差。这种情况的可能性很小,因检测试剂、方法、设备与同期、同病种住院患者相同,而其他患者明显下降。④与检验方法有关。胆碱酯酶是一类催化酰基胆碱水解的酶类,体内胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶或乙酰胆碱酯酶和假性胆碱酯酶或丁酰胆碱酯酶两类,前者主要脑灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。后者存在于脑白质和血浆、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解乙酰胆碱[6]。临床抽血检查的胆碱酯酶,常以血清中的假性胆碱酯酶活性作为有机磷中毒的诊断和监测指标,不能真实反映其他部位的胆碱酯酶活性。⑤是否与其特殊的中毒方式有关，但未找到明确依据。⑥是否存在促进其胆碱酯酶活性增高的因素。胆碱酯酶活性增高主要见于肾脏疾病、肥胖、脂肪肝、甲状腺功能亢进等，也可见于精神分裂症、溶血性贫血、巨幼细胞贫血等[7]。本患者无明确上述病史，其胆碱酯酶正常有待进一步研究明确。

纵观本病例的诊治，急诊毒检分析起到了关键性的作用。患者发病后虽有中毒表现，出现意识不清，口吐白沫，四肢抽搐及心率下降，但瞳孔早期无缩小，更为主要的是胆碱酯酶未降低，诊断AOPP存在困难，后经307医院血、尿毒检分析结果出来后才明确诊断。此后监测胆碱酯酶也无明显下降，但应用阿托品和氯解磷定等相应药物治疗后，患者病情迅速好转。

通过本病例我们应认识到两点：①对于某些患者来说, 不可把其血胆碱酯酶活性是否下降( 尤其在急性中毒早期) 作为诊断AOPP的唯一依据，诊断应结合临床。因为对急性有机磷农药中毒,目前仍有尚不清楚的内在规律,需在临床实践中不断研究与总结。②在急诊科，遇有不明原因昏迷的患者，应考虑到各种中毒的可能，有条件的应尽可能的行毒检分析获得依据。

参考文献:

[1]汪显祺.急性有机磷农药中毒患者血胆碱酯酶和血清肌酸磷酸激酶的变化[J].临床和实验医学杂志, 2006, 5(6):683.

[2]董红晨，张瑞萍. 胆碱酯酶正常的急性有机磷农药中毒二例[J]. 华北国防医药，2010,22（1）：58.

[3] 陆再英，钟南山.内科学[M]. 第7版.北京:人民卫生出版社, 2010：927.

[4]熊军,薛富善.胆碱酯酶水平变化的临床意义[J].检验医学与临床, 2009, 6(8):607.

[5]张华,徐招柱.血清胆碱酯酶、淀粉酶、肌酸激酶同工酶及血糖水平与急性有机磷农药中毒严重程度的相关性[J].中国临床研究,2013,26(3):235-236.

[6]陆再英，钟南山.内科学[M]. 第7版.北京:人民卫生出版社, 2010：926.

[7]陈文彬,潘祥林.诊断学[M]. 第7版.北京:人民卫生出版社, 2010:398.