68例异位妊娠的诊治体会
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[摘要] 目的：探讨异位妊娠的诊断及治疗的规律及意义。方法：回顾总结2007～2008年68例异位妊娠的临床特征、辅助检查及治疗结果，分析其规律及意义。结果：34例及时手术治愈，34例住院后行保守治疗，其中2例保守失败行手术治疗。结论：异位妊娠的临床表现及辅助检查所见随发病时间长短、出血多少、妊娠发生部位及病理改变的不同而不同，熟练掌握各型的临床特点及辅助检查，做到早诊断、早治疗，对于挽救生命、降低医疗风险、减少损失有重要的意义。
[关键词] 异位妊娠；HCG；诊治
[中图分类号]R713 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（a）-212-02
异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，近年来发病率呈上升趋势，做到早期诊断、早期治疗，对提高治疗效果、降低医疗风险、挽救生命减少损失有重要意义。特别在基层医院尤为重要，现将68例异位妊娠的治疗结果分析如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
2007年1月～2008年12月我院接诊治疗的68例异位妊娠，不包括来院时完全破裂、休克的患者，年龄18～46岁；未产38例，已产30例；临床表现，停经时间32～51 d，其中23例有早孕反应，45例无明显早孕反应，43例有下腹隐痛，以盆腔炎就诊37例，54例阴道不规则流血，以月经不调就诊29例。体征检查：18例腹部有压痛及反跳痛，25例有压痛无反跳痛，25例无压痛无反跳痛，35例有宫颈举痛，33例无明显宫颈举痛。辅助检查：B超检查均子宫大小正常，48例有附件区包块，其中6例发现类孕囊，4例有孕囊、胚芽，43例有盆腔积液，血HCG定性，均为阳性，其中弱阳性5例。血HCG定量共检查53例，结果199.3～10 000 mIU/ml，后穹隆穿刺，55例抽出不凝血，13例未抽出不凝血。
1.2方法
1.2.1诊断：根据病史、临床表现及辅助检查（B超及血HCG检查）68例患者入院初步诊断异位妊娠，行后穹隆穿刺抽出不凝血55例，其中28例选择手术，27例选择保守治疗，未抽出不凝血的13例不能确诊，严密观察，监测血HCG值及B超。
1.2.2手术探查28例中，27例为输卵管妊娠，未破裂19例，见有完整孕囊，8例有小破裂口，输卵管内有凝血块，可见绒毛组织，1例为卵巢妊娠，卵巢增大有血块，内见绒毛组织，腹腔内出血100～600 ml。未抽出不凝血的13例中，经B超复查及刮宫，均未见绒毛组织，血HCG有3例>2 000 mIU/ml，选择手术，术中发现均输卵管妊娠未破。选择保守治疗34例，保守治疗失败2例，行手术，术中发现为输卵管妊娠已破裂，余32例保守治疗基本成功。
2 结果
68例患者中，手术36例，其中腹腔镜手术22例，开腹手术14例，手术顺利，术后常规抗炎治疗，住院4～7 d，痊愈出院。选择保守治疗34例中，采用甲氨蝶呤100 mg肌注，多喝水，补液密切观察，1周后复查血HCG定量，其中7例血HCG值下降
3 讨论
凡受精卵在宫腔外任何部位着床发育称异味妊娠，是妇产科急腹症之一。未破裂异位妊娠未造成严重损害，手术简便易行，可根据患者意愿选择术式，无须输血，患者损失小，所以早期准确诊断与转归息息相关，然而异位妊娠未破裂缺乏典型的临床表现，容易误诊和漏诊，血HCG监测及超声是诊断异位妊娠的重要手段之一。对于停经>40 d，血HCG阳性，常规B超检查提示宫内无妊娠囊，附件区可探及包块，应警惕异位妊娠，而提示有盆腔积液者，均应常规行后穹隆穿刺确诊，对于有短暂停经史，腹痛就诊的患者，均高度怀疑异位妊娠，一旦血HCG阳性，B超提示宫内无妊娠囊，交待病情后可行后穹隆穿刺或收入院确诊。对于无停经史，阴道无规则流血，以月经不调就诊的患者及下腹隐痛盆腔炎就诊的患者，要更加警惕异位妊娠，应常规行血HCG检查及超声检查（以阴超为主），不放过可疑病例。当然B超检查难以区别黄体破裂、黄体囊肿、卵巢囊肿及炎性包块，此时血HCG测定尤为重要。有时宫腔内有假胚囊存在，超声无法明确，可行刮宫确诊。临床上亦有宫内妊娠与异位妊娠并存的病例，所以掌握异位妊娠的临床规律，及早诊断，早治疗是极其重要的。
3.1 注意发现可疑病例
近年来随着加强妇女卫生保健工作及宣传力度的加大，典型异位妊娠基本上得到医生及患者高度重视，而不破裂的异位妊娠尤其无明显停经史或阴道流血腹痛史，未引起高度重视，常以月经不调、盆腔炎、阑尾炎就诊，所以对于阴道不规则流血、盆腔炎就诊的患者，常规行B超及血HCG测定，发现附件包块者更应该认真辨别，停经小于40 d，血HCG阳性，B超检查无宫内妊娠囊，暂时不能确诊者，应严密观察。
3.2 注意鉴别诊断
异位妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭鉴别。输卵管妊娠的腹痛起始于下腹一侧，患侧附件压痛和摇举痛，阴道出血量常与症状不相符，借助HCG测定和超声检查及后穹确诊，在排除流产、急性盆腔炎和内科急腹症后，如有手术指征，应及时剖腹探查。
3.3 注意分辨假胚囊
异位妊娠时超声检查宫内可有假妊娠囊，系由蜕膜管型与血液形成，无囊壁结构，内无胚芽组织，且呈非偏心性，应与正常妊娠囊和胚胎发育停滞相鉴别。
3.4 结合临床综合分析
虽然超声检查对诊断早期异位妊娠有帮助，但也不能过分依赖超声检查，每个可疑病例均应行血HCG测定，B超提示盆腔积液，尽量交待行后穹隆穿刺。总之一定要注重病史，结合临床表现及辅助检查，综合分析，明确诊断，确有手术指征的，及时剖腹探查。
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（收稿日期：2009-03-17）