全麻诱导时严重过敏性休克处理
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麻醉诱导期间发生的药物过敏反应甚至是严重的过敏性休克屡见报道， 成为威胁麻醉安全的一个不容忽视的因素， 本文对发生的20例次麻醉诱导期间出现的过敏性休克的抢救进行回顾分析。20例次患者中有1例患者两次出现， 其余18例为不同患者。
1 病例资料
1. 1 病例1 患者， 女性， 50岁， 56 kg， 风湿性心脏病， 二尖瓣重度狭窄， 主动脉瓣重度狭窄， 三尖瓣大量返流， 备行二尖瓣+主动脉瓣置换术。术前肝肾功能基本正常。入室后监测心电图， 氧饱和度， 左桡动脉穿刺测血压135/52 mmHg， HR 96次/min， SpO2 98%。开放外周静脉， 输注林格液， 诱导以咪达唑仑3 mg， 入睡后， 苯磺酸顺阿曲库铵15 mg， 芬太尼0.3 mg， 收缩压迅速下降至60 mmHg以下并持续下降， 同时全身出现荨麻疹， 红肿， 立即行气管插管机械通气， 气道压力30 mmHg，给予快速输液并给予多巴胺5 mg， 肾上腺素1 mg， 地塞米松10 mg， 氨茶碱0.25 g，葡萄糖酸钙1 g无好转， 气道压30 mmHg左右， HR 110次/min左右， SpO2 100%， 收缩压低于40 mmHg， 开始胸外按压， 很快出现心跳停止， 心电显示直线， 继续按压， 手控加压给氧， 多次给予肾上腺素， 出现室颤后利多卡因100 mg， 心外电除颤200 Ws， 心跳恢复， 但是血压30 mmHg左右， 给予肾上腺素等不能上升， 全身仍荨麻疹红肿， 很快又室颤， 心脏按压， 同时给予葡萄糖酸钙5g， 地塞米松20 mg， 荨麻疹红肿渐渐消退， 电除颤后心跳恢复， 血压逐渐上升到120/50 mmHg左右， 气道压20 mmHg左右， 多巴胺、肾上腺素泵入维持， 血压平稳。此次抢救历时90多min， 外科医生放弃手术， 送ICU监测， 2 h左右完全清醒拔除气管导管， 停多巴胺、肾上腺素等药物， 病情稳定， 2 d后出院。两月后患者再次入院要求手术治疗， 由于出现过诱导导致的严重事件， 第二次换掉所有第一次的麻醉诱导药物， 给予地塞米松10 mg， 依托咪脂20 mg， 哌库溴铵8 mg， 舒芬太尼100 μg，患者再次出现和第一次相同的症状， 全身红肿更重， 血压持续下降， 给予快速输液， 多次给予葡萄糖酸钙， 肾上腺素等药物， 无好转， 很快心跳骤停， 心脏按压， 手控呼吸， 心电图显示直线， 大剂量肾上腺素、多巴胺等心电无改变， 和外科医生商量后决定给予股动、静脉插管行体外循环下抢救， 希望通过体外循环超滤等来调节内循环， 恢复心跳。外科医生切皮时可以看到皮下渗出水肿严重。建立体外循环后给予超滤等调节血液酸碱电解质等正常， 心跳仍不能恢复， 全身红肿不能消退， 历时7 min和家属沟通后放弃抢救宣布患者死亡。
1. 2 病例2 患者， 男性， 47岁， 80 kg。外伤后右侧股骨骨折， 全麻下行右侧股骨内固定手术， 术前各项检查正常， 无过敏史， 入室后心电监测， 右袖带量无创血压， 给予左桡动脉穿刺测压135/78 mmHg， 心率72次/min， 静脉通路为右上肢， 诱导给咪达唑仑5 mg， 患者入睡， 芬太尼0.1 mg， 面罩加压给氧， 给予苯磺酸顺阿曲库铵5 ml（1 mg/ml）时袖带正充气量血压，停止给药， 此时看到顺着静脉通路开始红肿， 荨麻疹沿着静脉通路两侧出现， 随袖带放气向全身发展， 血压快速下降， 最低到约50/30 mmHg， 从发现出现红肿开始给地塞米松10 mg， 葡萄糖酸钙静脉推注， 同时给予气管插管机械通气， 快速输液， 肾上腺素1 mg， 葡萄糖酸钙5 g， 左右血压不再下降， 荨麻疹红肿不再增加， 继续推注葡萄糖酸钙， 荨麻疹红肿慢慢消退， 直到荨麻疹基本消退停止， 总计用葡萄糖酸钙8 g， 血压上升到120/60 mmHg左右， 心率90次/min左右， 追加芬太尼0.2 mg， 派库溴铵4 mg， 泵入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉手术开始， 2 h后手术结束， 复苏室苏醒后回病房。10 d后痊愈出院。此例判断为苯磺酸顺阿曲库铵引起的过敏反应。
1. 3 病例3 患者男性， 56岁， 72 kg， 胃癌， 全麻下胃癌根治术， 术前各项检查正常， 无药物过敏史， 心电、SpO2监测、左桡动脉穿刺测动脉压下， 给予咪达唑仑3 mg、苯磺酸顺阿曲库铵15 mg、芬太尼0.4 mg诱导气管插管， 血压97/54 mmHg， 心率65次/min， SpO2 100%， 机械通气正常， 输液为羟乙基淀粉， 随后出现血压持续下降， 心率缓慢加快， 收缩压低于70 mmHg时给肾上腺素1 mg， 地塞米松20 mg， 多巴胺20 mg同时全身出现严重荨麻疹红肿， 停羟乙基淀粉， 葡萄糖酸钙2 g快速推注， 加快输液， 血压仍不能停止下降， 很快心跳停止， 心脏按压， 加快输液， 手控通气， 加大肾上腺素用量， 葡萄糖酸钙推注到荨麻疹开始消退停止， 体外除颤后心跳恢复， 血压上升到110/66 mmHg左右， 心率100次/min， 和外科医生和家属协商手术继续， 以丙泊酚， 瑞芬太尼， 苯磺酸顺阿曲库铵维持麻醉， 手术中血压心率稳定， 130 min后手术结束送ICU， 2 d后完全清醒回病房， 10 d后痊愈出院。此患者因没进行检测， 只是怀疑为羟乙基淀粉引起。
其他16例患者， 均是诱导用药或诱导气管插管后出现的全身荨麻疹红肿血压急剧下降， 经地塞米松， 肾上腺素， 大量葡萄糖酸钙， 多巴胺等处理后血压恢复全身荨麻疹红肿消退， 并完成手术， 安全出院。
2 讨论
2. 1 药物过敏 麻醉期间发生的药物过敏反应甚至是严重的过敏性休克屡见报道， 成为威胁麻醉安全的一个不容忽视的因素， 一旦发生如不能及时的诊断并治疗后果是十分凶险的， 死亡率高达3%～l0%[1]。20例次中有1例因合并有严重的心脏病， 而且是第二次严重过敏导致死亡， 其他几例次都抢救成功， 及时发现及时抢救极为重要。当然即使抢救及时、措施齐全也不能保证抢救都能成功。
2. 2 过敏药物 引起过敏性休克的原因和药物多种多样， 有患者本身的体质问题， 也有药物引起， 文献报道引起过敏的麻醉用药极多：有丙泊酚[2， 3]、七氟醚[4]、异氟醚[5]、肌松药（罗库溴铵）[6]、扩容药物（羟乙基淀粉130/0.4）[7]、血定安[8]等， 甚至抗过敏的葡萄糖酸钙也有报道[9]。麻醉诱导都为静脉用药， 且用药种类也多而复杂， 同时还有术前用药等， 20例次患者中有1例确诊为苯磺酸顺阿曲库铵引起， 1例只疑似羟乙基淀粉引起， 1例患者两次用阿片受体激动剂， 虽然不是同一药物也值得怀疑为阿片受体激动剂引起， 其他无法判断， 但从临床表现均是明显的过敏反应。
2. 3 抢救药物及措施 一旦发生过敏性休克， 应当立即停止使用所有物和可能导致过敏的药物， 给予抗过敏、减少组胺释放药物治疗， 抗休克以及对症处理的药物， 尤其是起效迅速的药物。地塞米松、葡萄糖酸钙、肾上腺素、氨茶碱等为最常使用的药物， 肾上腺素对于过敏性休克的治疗是首选药物， 肾上腺素同时激动α和β肾上腺素能受体收缩血管， 增强心肌收缩血压提升， 也可以扩张支气管平滑肌缓解气道痉挛。由于过敏引起毛细血管扩张， 血管壁通透性增加， 有效血容量严重不足， 快速输液扩充血容量也极为重要。葡萄糖酸钙的大量应用， 钙离子能改善细胞膜的通透性， 增加毛细血管的致密性使渗出减少， 起到抗过敏作用。抢救成功的患者都使用大剂量的葡萄糖酸钙， 而且能快速提升血压， 改善休克状态。体外循环也作为抢救的手段， 但也不是万能的。
2. 4 预防和减轻麻醉诱导发生的药物过敏反应， 麻醉诱导期间发生过敏性休克的严重程度和持续时间， 主要在于进入体内药物的多少和患者对药物的反应程度， 麻醉前了解患者的药物过敏史， 对高敏患者尤其要加以重视。药物应用时可以先少量给予试验， 如病例2， 在推注药物过程中由于袖带量血压， 药物进入全身时间延长， 先在局部引起反应， 同时药物给的少， 抢救就容易， 也可以判断引起过敏反应的药物种类。
麻醉诱导发生的严重的药物过敏反应， 虽然少见， 但相当凶险， 及时发现， 积极抢救， 合理用药才能化险为夷。预防和减少过敏反应的发生是重点。
参考文献
[1] 马永国.麻醉过程中过敏性休克的治疗. 中外健康文摘， 2011， 8 （2）：50.
[2] 张亚平， 孟令瑞. 异丙酚麻醉导致严重过敏性休克抢救一例.中国中医药咨讯， 2011， 3 （11）：117.
[3] 代春雨. 异丙酚麻醉导致严重过敏性休克抢救1例. 中外健康文摘， 2011， 8（3）：378-379.
[4] 熊娅琴， 钟光宇， 黄蔚， 等.七氟醚致严重过敏性休克一例.临床麻醉学杂志， 2011， 27（2）：132.
[5] 肖志刚， 王萍， 侯晓延， 等.异氟醚致严重过敏性休克1例. 武警医学， 2005 ， 16（12）：951.
[6] 陈晴莎， 蔡瑛， 角述兰， 等.罗库溴铵致过敏性休克二例. 海南医学， 2009， 20（1）：143-144.
[7] 王警卫， 王军， 张婉聪， 等.全身麻醉中羟乙基淀粉130/0.4致过敏性休克1例. 武警医学院学报， 2011， 20（1）：59-60.
[8] 郑世明. 血定安致过敏性休克1例抢救分析.中国误诊学杂志， 2008， 8（28）：7027-7028.
[9] 徐奇伟 . 葡萄糖酸钙注射液致过敏性休克1例. 中国社区医师（医学专业）， 2010， 12（230） ：127.