鼻咽癌81例放疗后张口困难原因与预后分析

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摘要　目的探讨预防鼻咽癌放疗所致张口困难的方法及措施。方法对81例鼻咽癌患者，分别从性别、年龄、照射剂量和颈部纤维化等几个方面对张口困难的影响因素进行分析。结果照射剂量、张口锻炼、患者年龄以及颈部纤维化可能是导致鼻咽癌放疗后张口困难的主要影响因素，随访期间81例患者中有15例(18.5％)发生Ⅰ级张口困难，有5例(6.17％)发生Ⅱ级张口困难，另外有3例患者反映晨起时出现颞颌关节僵硬感，经活动后可缓解，无Ⅲ、Ⅳ级张口困难。结论通过对影响患者张口困难的因素进行分析，实施针对性的预防措施，可防止和减轻张口困难，提高患者生存质量。

关键词　鼻咽癌；放疗；张口困难；预后

中图分类号　R739.62

文献标识码　A

文章编号　1673-9701(2009)08-05-02

鼻咽癌是我国高发的恶性肿瘤之一，放疗是鼻咽癌最有效和首选的治疗方法。但放疗可引起多种并发症，张口困难是鼻咽癌放疗后常见后遗症之一，发生率高达58.5％，现将其影响因索及预后分析如下。

1材料与方法

1.1一般资料

自2002年1月-2004年10月收治的鼻咽癌患者共81例，其中男45例，女36例；年龄14～76(中位46)岁；所有病例放疗前均经过病理学确诊，放疗前已有张口困难的患者不收入本组。

1.2方法

瓦里安23EX医用直线加速器6mY x射线，面颈联合野等中心治疗38Gy后缩野，鼻咽部追加总剂量至70～75Gy；颈部野可采用6mV x线、6和9MeV电子线混合照射，无淋巴结转移者总剂量为50Gy，有淋巴结转移者总剂量为66-70Gy。

1.3入选标准

(1)常规根治性鼻咽癌放疗患者；(2)颌面部无手术外伤史，无颞颌关节病史；(3)鼻咽癌放疗前后有门齿距记录；(4)放疗前张口正常者；(5)有完整的存档病史和有关放疗资料；(6)随访时间至少1年以上。

1.4张口困难的评价

张口困难程度参照SOMA标准作如下定义：Ⅰ级，张口受限，门齿距2.0～3.0cm；Ⅱ级，进干食困难，门齿距1.1～2.0cm；Ⅲ级，进软食困难，门齿距0.5～1cm；Ⅳ级，门齿距

1.5颈纤维化评价

因为在SOMA上并无有关标准，故按放疗后颈部体格检查，手感硬度明显超过正常者确定为颈部纤维化。

1.6统计学处理方法

应用SPSS11.5软件包处理，统计学主要为单因素分析的卡方检验。

2结果

2.1张口困难与放疗后时间的关系

张口困难主要发生在放疗后的前3年，但随着放疗后时间的延长，张口困难的程度会加重。

2.2放疗后张口困难与放疗剂量关系

2.3放疗后张口困难与性别和年龄关系

本组男性45例，发生张口困难者12例，占26.6％；女性36例，发生张口困难者8例，占22.2％，两者相比无统计学意义(P>0.05)；以中位年龄数46岁为界，46岁以上和46岁以下两组患者张口困难发生率分别为63.9％和41.8％，P

2.4张口困难与张口锻炼的关系

全组患者中有54例在放疗后遵照医嘱坚持张口锻炼，27例未进行锻炼，张口困难发生率分别为11.1％和33.3％(P

2.5放疗后张口困难与颈纤维化关系

出现颈纤维化者中发生张口困难12例，发生率35.3％(12／34)；不出现颈纤维化者为6例，发生率12.8％(6／47)，两者相比有显著性差异(P

3讨论

放疗是鼻咽癌最有效的首选治疗方法，但放疗可引起多种并发症，张口困难是鼻咽癌放疗后常见后遗症之一，最初表现为张口时颞颌关节发紧、疼痛，如果继续发展则颞颌关节活动受限，张口门齿距日渐缩小，讲话口齿不清，严重者甚至牙关紧闭、进食困难，最终导致患者营养不良甚至恶液质。而张口困难常常影响到患者治疗的进程，降低生存质量，甚至危及生命。

由于颞颌关节及咀嚼肌受照射的影响，可发生退行性变和纤维化、肌肉萎缩、关节硬化，致使出现颞颌关节功能障碍最终导致张口困难。李枫等报道颞颌关节受照剂量与张口困难的发生呈正相关。本组资料显示，照射剂量在70Gy以上，张口困难发生率明显增加，且具有显著性差异。李枫等的研究同时还从张口困难与放疗后时间的关系得出结论，放疗后张口困难的发生前3年为逐渐增加，3年后逐年下降，这与本组研究病例所得结论一致，从表1可以看出，放疗后的第1年、2年和3年张口困难发生率分别为16.0％、19.7％和24.7％。从发生Ⅱ级张口困难的发生率也同样说明，在_定的时间范围内，随着放疗后时间的延长，张口困难的程度会加重。由于放疗致张口困难难以避免，且出现张口困难后患者的生活质量明显下降，特别是发生Ⅲ、Ⅳ级张口困难，患者几乎无法进食，必须鼻饲，给患者及家属带来极大的困苦。张口功能锻炼在预防放疗患者放疗后出现张口困难中至关重要，有资料显示，放疗后出现张口困难多发生在1～2年内，之后如果不练习张口，仍有可能出现张口受限。通过被动张口、支撑、搓齿、咬合等动作，可以活动颞颌关节和咀嚼肌群，进而防止颞颌关节强直和咀嚼肌萎缩，使张口困难得到有效缓解或减轻。本组81例中有54例患者在医师的指导下进行了张口功能锻炼，张口困难发生率(11.1％)明显低于未进行锻炼者(33.3％)，说明放疗后坚持张口锻炼可以减少张口困难的发生。本研究结果显示，年龄高于46岁和有颈纤维化者出现张口困难发生率明显偏高，提示我们应注意对老年人格外保护，对颈部治疗时严控超量照射。

总之，在鼻咽癌患者治疗期间，除了本文结果中与张口困难直接有关的因素外，还应注意对被照射部位的卫生防护。如头面部蜂窝组织炎和后磨牙区牙周炎可导致日后严重的张口困难及软组织纤维化，所以对于头颈部放疗的患者预防感冒、积极防治口腔、头面部感染性疾病也尤为重要。近年来，由于医疗技术的飞速发展，强调适形放疗被广泛应用，在给予肿瘤高剂量照射的同时，减少颞颌关节等正常组织的受照剂量，可降低放疗后遗症的发生。本文研究显示，鼻咽癌患者放疗后张口困难的发生率较高，颡颌关节受照剂量、张口锻炼和患者年龄以及颈纤维化是主要的影响因素。通过对影响患者张口困难的因素进行分析，实施针对性的预防措施，可防止和减轻张口困难，进而提高患者的生存质量。