鼻内镜鼻窦手术的并发症及其防治
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[摘要] 近二十年来，鼻内镜手术治疗方法在国内获得了快速普及和发展，手术适应证和手术范围不断扩大，虽然手术方法不断改进和完善，手术技巧也不断提高和娴熟，但手术部位常常涉及重要组织或危险区域，增加了手术并发症发生的机会。本文主要对鼻内镜鼻窦手术出现的几种并发症做相应的阐述。
[关键词] 鼻内镜；鼻窦手术；并发症；防治
[中图分类号] R765 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（a）-0026-03
鼻内镜技术的发展使传统的鼻腔、鼻窦手术发生了根本性变化，具有微创、精细、手术质量高的优点[1]，但随着手术适应证的扩大、手术范围的延伸及各级医院的普及开展，其并发症也有上升的危险。现将鼻内镜手术常见的术中及术后并发症及防治措施综述如下：
1 鼻内镜手术并发症的类型及处理
1.1 眼眶部并发症
1.1.1 筛骨纸样板损伤 筛骨纸样板损伤是鼻内镜手术常见的并发症[2]，发生率为0.3%[3]。筛窦和中鼻道区域是鼻内镜手术的重要区域，也是最易发生变异的区域[4]，其中钩突是功能性鼻内镜手术需切除的第一板[5]，如异常增生偏曲或发育不良或缺如，切除钩突时纸样板损伤的发生率更高，由于筛房发育范围小，气化差，筛窦切除时，易损伤纸样板；在眶内下壁与上颌窦口的之间距离有变异的情况下，扩大窦口的操作也易损伤纸样板[2，6]。眶纸样板损伤的临床表现为：一般轻者出现眼睑水肿、眶周淤血或皮下气肿，重者则导致眼眶血肿，或有内直肌损伤，斜视或永久性复视。李润汉等[7]报道2例出现复视，1例经皮质类固醇治疗3个月后行眼内肌纠正手术无效；1例治疗1周恢复。故筛窦手术时为预防纸样板损伤必须做到：（1）切除钩突时切忌刀尖过深和过于向外。（2）妥善止血，可视下手术，避免盲目操作。（3）手术中注意辨清纸样板及垂直骨板，清理病变时，筛窦咬钳应与纸样板平行，不要与纸样板垂直。（4）切忌油纱条填塞过紧。
1.1.2 眶内血肿或眼球后出血 眼眶血肿曾经被许多学者认为是一个轻微并发症，然而，经过观察眼眶血肿处理不当会导致失明[2]。手术损伤筛前动脉和（或）筛后动脉，或损伤眼眶脂肪中的小血管，均可在术中或术后出现眶内淤血[2，8-9]。术中轻微出血通常应用血管收缩剂棉片填压少许或双击电凝术；术后出血可立即抽出鼻内填塞物减压；或眼底小动脉出血较多，可行横向眦切开。临床表现为：眼睑出现瘀斑，水肿；眼球突出；眼痛，眼球活动受限；瞳孔较大，对光反射减弱；视力减弱或丧失[10]。戚淑校等[11]报道眼眶血肿2例。
1.1.3 鼻泪管损伤 钩突前缘分叉组成泪骨的一翼，手术切除钩突残端时有可能会损伤鼻泪管，或在扩大上颌窦开口时过度扩大范围而伤及泪骨，因而扩大上颌窦开口时前界不超过中鼻甲前缘，下界不低于鼻甲上缘，后界和上界不超过眼眶。陈向军等[8]报道2例鼻泪管损伤，即行鼻泪管置管1个月痊愈；牛秀丽[4]报道1例鼻泪管损伤行泪囊鼻腔造口术。
1.1.4 视神经损伤 视神经损伤可导致永久性失明。发生在：（1）眼眶血肿或球后出血不及时处理[12]；（2）直接伤害视神经；（3）注射药物误入眼眶或供应视神经血管内致痉挛或阻塞[13]；（4）鼻窦内镜手术并发脑膜炎等相关病因中枢神经系统间接地损伤视神经。为避免损伤视神经，在内镜手术时，眼部不应该遮盖，以便术中随时观察患者的眼球活动是否受限、眼睑瘀斑是否出现、眼球是否突出、瞳孔是否异常缩小或散大，一旦出现异常情况，应立即停止手术并按摩眼球[2]，同时请眼科会诊及时给予治疗。如术野发生眶脂肪脱出将严重遮挡术野，无法继续手术，此时应中止任何操作，即使眶脂肪也不应随便取出，也不应强行送回眶内，以免引起眶内感染或眶内血肿压迫视神经。
1.2 鼻部并发症
1.2.1 鼻腔粘连 鼻腔粘连是鼻内镜手术后最常见的轻微并发症，也是导致术后复发的主要原因之一，发生率为6%～ 7%[14]。鼻腔粘连的表现形式常有：（1）筛窦腔粘连闭锁；（2）中鼻甲外移与鼻腔外侧壁粘连；（3）中鼻甲与鼻中隔粘连。另外上颌窦口狭窄多为中鼻甲前端与鼻腔外侧壁粘连，少数与鼻中隔粘连[15]。窦腔的粘连是因手术损伤及病变黏膜处理不当，手术中黏膜撕脱过多术后残留组织增生或瘢痕化，易引起术腔闭锁，或筛窦手术切除中鼻甲基板或过度牵拉中鼻甲会导致中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连[16]；术后术腔血痂、肉芽组织及渗出的纤维素都可以成为瘢痕修复的支架。术中如何处理中鼻甲是鼻内镜手术的重要环节。原因是当中鼻甲有解剖变异或息肉、息肉样变时，术中必须对中鼻甲进行处理，导致筛窦腔失去保护或中鼻甲“漂移”[17]而易与周围组织结构发生粘连，也或术后鼻腔填塞损伤正常黏膜引起。由于粘连部位主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁，故必须：（1）切除鼻丘气房内侧壁骨质及黏膜，在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁之间开成一个较大的椭圆形间隙，并使中鼻甲与鼻腔外侧壁及下鼻甲间距不小于5 mm[18]；（2）保留中鼻甲，当中鼻甲处于轻度水肿必须毫无疑问地保留，并且注意避免损伤；当中鼻甲处于广泛性严重的病变时尽量保留中鼻甲内侧骨质及其根部，切除中鼻甲外侧；（3）鼻中隔偏曲影响通气手术中一并纠正，对筛窦开放时注意保留中鼻甲基板下缘，以使中鼻甲保持稳定和居中；（4）术毕中鼻道填塞皮质类固醇可吸收物[17，19-21]，促进黏膜早日愈合；加强鼻腔术后早日清理[18]，常规用抗生素、激素、局部喷药。
1.2.2 鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔的原因 手术中剥离黏软骨膜损伤较重，而且撕裂的黏软骨膜部位两侧都在同一个位置，术后凡士林纱条填塞过紧，鼻中隔黏膜受压过度，血运差，黏膜坏死穿孔；鼻中隔术后感染而穿孔；鼻内镜术后1个月反复清理鼻腔粘连时，操作粗暴，易引起穿孔。鼻中隔穿孔位置位于前方且小可修补，位于后方的穿孔可不予理睬。
1.3 血管损伤和大出血
VR Ramakrishnan等[22]报道术中损伤血管需输血0.76%（58 752病例中），多因筛前动脉或蝶额动脉损伤而引起大出血，也可因撕裂下鼻甲黏膜和鼻腔外侧壁黏膜，或修复性鼻窦手术和出血肉及炎症没有控制、高血压患者均出血[2]；颈内动脉颅内硬膜外段与蝶窦之间的骨壁菲薄，厚度
1.4 颅内并发症
1.4.1 脑脊液鼻漏 脑脊液鼻漏是内镜鼻窦手术严重的并发症之一，亦是鼻内镜手术最常见的颅内并发症，发生率为0.17%[22]。多为手术中损伤而致，最易发生部位是在前筛凹，因该区最狭窄[11，24]；其次是邻接蝶窦的后筛顶（此处筛顶较低）[8，24]和与筛板连接的筛凹顶及其内侧壁，此处骨质薄而脆，易损。故开放筛窦时，咬钳切忌左右旋转咬除筛骨。术中发现脑脊液鼻漏可立即行修补术，先明确漏孔的位置，清理术野，观察有无搏动性清液外流，或压迫同侧颈内静脉，溢液明显增加；将碾碎的颞肌混合庆大霉素160 000 U自漏口填入，然后观察有无脑脊液漏；确认没有漏液后再用大小约1×1.5 cm的少许颞肌的深层筋膜封闭硬膜外骨质缺损处，并用EC耳脑胶黏和固定，续之用明胶海绵填塞压迫10 d。如术后出现脑脊液鼻漏，可嘱患者高枕卧床或半卧位休息，禁止擤鼻、弯腰等易导致颅内压增高的动作，如要打喷嚏应尽量张大口，术后还应同时给予抗生素及降颅压药物治疗；若持续7 d仍不停，则应考虑手术。如术后头痛，可行CT检查，排除脑膜膨出，颅内积气，颅内出血。
1.4.2 颅内感染 脑脊液鼻漏逆行感染带来严重的威胁是脑膜炎，脑脊液鼻漏时给予抗生素治疗10～14 d。E Karaman等[25]报道1例男性患者曾行鼻内镜鼻窦手术，发生脑脊液鼻漏并修补，10年后CT、MIR检查发现额叶脑组织软化和有一个缺陷的区域，提示大脑前动脉分支损伤后，脑缺血、感染、颅脑创伤引起。
2 其他
鼻窦内镜手术最常见的并发症如上所述，间接地还有一些精神障碍发生如失明，心脏休克，脑损伤，中毒性休克，肺栓塞和脑膜炎。张永君等[26]报道3例并发癔病。
3 并发症的防治
3.1 术者的培训
韩德民[27]提出要重视和规范鼻内镜外科技术的培训工作，要建立和完善专业技术的准入制度和专科培训体系。每一位耳鼻咽喉专科医生都应该接受相关培训班的学习，熟悉和掌握鼻内、鼻窦的解剖结构和操作技术，熟悉和掌握鼻内镜的选择原则和镜下组织解剖形态学特征。
3.2 术前详细阅片
术前应详细阅读分析CT片或MRI片，进一步了解病变的性质和范围，以及鼻窦与毗邻结构的变异情况，仔细观察和判断筛顶板内缘与筛板的关系，准确测量出筛顶板与筛板的高度差；观察筛窦与钩突的发育情况，鼻丘气房与鼻泪管紧密连接的情况，做到心中有数，避免手术伤及鼻泪管；筛窦狭窄时应注意避免损伤视神经；再者观察后组筛房与蝶窦前壁的情况，使手术中避免伤及视神经及血管或损伤筛板形成脑脊液鼻漏。
3.3 妥善止血
术中出血可用过氧化氢溶液止血，或0.1%肾上腺素盐水棉片止血，保证在直视下手术；如出血较多，术野不清晰，解剖标志辨认不清晰，立即终止手术。
3.4 新技术的应用
采用影像导航系统，使手术更加彻底，术后应用新型的膨胀海绵或曲安奈德可吸收填塞物[17，19-21]填塞中鼻道，能减少手术的并发症。
4 结论
内镜鼻窦手术自1985年引入至今仍发生并发症，许多并发症经过处理好转。预防的关键是掌握解剖学知识、丰富经验，每个专科内镜医生必须具备警惕和敏锐的观察力。尽管目前使用鼻内镜手术有了更进一步的发展，更安全，但是这个并发症的比率仍然是5%[28]。此外，尽管多学者认为鼻内镜手术并发症也多与患者本身疾病的特征成正比的，如哮喘和息肉。因此，术前应用类固醇及抗生素治疗减少鼻内镜手术的并发症[28]。
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（收稿日期：2012-09-21 本文编辑：郭静娟）