英国医院政企合作开发模式研究及启示

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摘 要：政企合作（Public-Private Partnership，PPP）是英国医院建设的主要模式，通过对英国医院PPP模式主要内容和发展历程的分析和总结，得出对我国医院PPP的启示。

关键词：医疗改革；医院建设；PPP（Public-Private Partnership）；LIFT（Local Improvement Finance Trust）；PF2（Private Finance 2）

Abstract： Public-Private Partnership （PPP） is the main mode of the UK hospital construction. Through the UK hospital PPP mode analysis and summary of the development process， the article proposes enlightenment to China hospital PPP mode.

Keywords：Health care reform；Hospital construction；PPP；LIFT；PF2

doi：10.3969/j.issn.1671-9174.2014.01.004

随着我国经济的持续快速增长，人民的物质生活水平逐渐提高，对医疗的需求也呈现爆发式增长，但目前的医疗体系及医院布局显然不能满足群众的需要。加大医疗投入，加快医院建设，完善医院布局，是目前医疗卫生领域的重要任务之一。社会资本建设医院的路径很多，其中，PPP（Public-Private Partnership）是近几十年来发展起来的一种开发模式，在国外医院和国内市政公用事业领域获得了巨大成功，值得借鉴使用。

PPP起源于国外，20世纪90年代末期其概念和体系正式形成。PPP（Public-Private Partnership）即政企合作，也翻译成公私合作，指企业获得政府的特许经营权，提供传统上由政府负责的基础设施、公用事业的建设与服务，并通过运营收回投资和获得合理收益，待特许经营期满，设施将无偿或有偿移交给政府。PPP具有缓解政府资金紧张压力、提高运行效率和服务质量、转变政府管理职能和合理分担风险等优点，在国内外的基础设施建设与公用事业发展中得到了广泛的应用，发挥巨大的优势。

一、英国医院PPP发展介绍

医院建设在国外是PPP重点应用领域，尤其是英联邦国家，如英国、澳大利亚、加拿大等，其发展历程及宝贵的经验对我国推动医改、加强医院建设具有较强的借鉴意义。

（一）概述

英国是应用PPP较早也较为成熟的国家之一，通过多年的实践和研究，形成了一系列的应用指南、技术文件、评估报告等指导性文件，并在众多领域成功实施完成了大量项目的建设，截止到2012年3月，英国已经实施的PPP项目有717个（详见表1），私人部门的投资额超过547亿英镑。图1是英国1990至2007年间实施的PPP项目数量。可以看出，PPP项目数量总体增长较快，但近几年略有起伏，分布的领域范围较广，尤其是医院的应用较为突出，约占全部PPP项目的16.5%，仅次于教育领域，但在投资总额上高居首位，约占全部PPP项目投资额的21%。据资料统计，截止到2009年4月，英国共有76家医院应用PPP模式，总投资额约为60亿英镑，而到了2012年3月，医院PPP项目已增加到118个，投资额高达116亿英镑，而且这一数字还在不断增长，PPP已经成为了英国政府医疗卫生领域的主要采购途径。

英国医疗卫生领域的PPP具体实施模式主要分为PFI（Private Finance Initiative）和LIFT（Local Improvement Finance Trust）。二者主要是规模（投资额）的区别，PFI主要面向投资额超过2000万英镑的医院项目，LIFT主要针对投资额较少的基层和社区医疗服务机构（primary and social care facilities）。由于PFI在实践中存在一些问题，受到了质疑，影响了项目的物有所值（VFM，Value For Money），因此，2012年英国财政部提出了PFI的升级版本PF2，力图取代PFI。

（二）PFI模式

PFI，即“私人主动融资”，是英国于1992年提出的一种项目融资建设模式，在医疗卫生领域就是由私营部门（private sector，通常由若干投资人组成的联合体）负责融资建设医院，在特许经营期内（一般为30年左右）提供后勤支持服务（facility management，包括清洁、餐饮、设施维护等），卫生部门（NHS，National Health Service）使用医院建筑提供核心医疗服务，并支付费用给私营部门，其具体运作方式是DBFO（design-build-finance-operate），即设计、建造、融资、运营。PFI可以将私营部门的资金、管理、商务以及创新技术引入公共设施和服务，并减少政府部门的财政支出和负债，转移风险，最终实现项目的物有所值（VFM）。PFI是英国医院的主流融资模式，1997年以来超过90%的医院项目采用PFI。在所有PFI项目中，医院项目最多，数量约占总数的20.13%（2005年），而且持续增长。在卫生部、财政部等部门的指导下，PFI形成了一系列完整严密的运作体系和方法，并制定了清晰明确操作性强的实施指南，PFI合同关系见图2，运作流程见图3。

PPP相对传统模式是否更有优势、更节省资金？如何判定？这是PPP的核心问题。因此有必要对PPP的效率进行定量评价和比较，尤其是在前期决策和招标阶段。针对此问题，英国于1996年最先提出VFM（物有所值，也翻译成“资金价值”）的方法，其后被英联邦很多国家和地区采用，包括新加波、加拿大、南非、澳大利亚等。VFM方法的核心是PSC（Public Sector Comparator，公共部门比较基准），PSC由初始PSC（Raw PSC）、竞争中立调整（Competitive Neutrality）、转移风险（Transferred Risk）、自留风险（Retained Risk）等4部分组成。VFM的评估过程是：在招标阶段，根据招标文件中事先给定的方法和条件，由投标人提出报价，与PSC比较，两者的差就是VFM，详见图4。当VFM大于0时，说明PPP模式比传统模式更物有所值，应采用PPP模式；而当VFM小于0时，说明PPP模式与传统模式相比，不能提高效率，不应采用PPP模式。

（三）PF2模式

PFI模式不是万能的，也存在诸如招标谈判周期长、成本高导致不够物有所值，特许经营协议的灵活性不足，项目缺乏足够的公开性，风险分配不当，投资人回报过高等问题。在实践中，很多人对英国PFI的实际绩效和作用提出了质疑和反对，根据实践中暴露的问题，2012年底英国财政部针对性的提出了PFI的升级版PF2 （Private Finance 2）。

相对于PFI，PF2的主要修改内容包括：丰富资本金和债务资金来源，政府作为联合投资人（co-investor）提供部分资本金，资本金中的一定比例须通过竞争投入；加快采购过程和降低采购成本，通过集中化采购和加强授权提高采购能力，承诺招标阶段不长于18个月，引入标准化和高效的采购流程，加强项目的立项审查；提高服务的灵活性、公开性和效率，软服务（如清洁、餐饮）将从项目中移除，赋予采购部门更大的自由裁量权和服务取舍权，对提供服务进行定期评估；提高透明性，投资者须公布资本金回报信息，政府持有股权的项目需公布包含融资细节的年报等；合适的风险分配，提高政府的风险管理，包括各种不可预见原因引起的资金支出追加风险等；更加注重与资本市场的对接，尤其是长期性的债务融资；升级物有所值（VFM）指南。

PF2一经推出就确认将在教育PPP项目中得到应用，卫生部也已经开始在若干医院项目中对PF2的适用性进行评估。PF2代表了PPP发展的趋势，虽然国情和阶段不一样，但仍对我国PPP的发展和优化具有重要的参考。

（四）LIFT模式

在英国，90%的就医者进行初步医疗诊断都是在基层医疗机构（primary care services）中，但实际建设中大部分的政府投资却只投向了医院，导致基层医疗机构的建筑设施严重短缺和破旧。为解决这一现状，英国卫生部（Department of Health）于2001年推出了专门针对基层医疗机构的LIFT（Local Improvement Finance Trust）模式，其支持对象包括社区卫生室、全科医师（GP， General Practitioner）等。LIFT的实施模式为：政府根据当地规划和实际需求选择合适项目，通过公开招标的形式选择投资人，由公共部门（中央及地方）和私营部门联合投资（一般私营部门占60%），获取特许经营权，负责一批（若干个，每个投资500万英镑左右）基层医疗机构项目的融资、建设、更新改造和维护，并将建筑租赁给相应的基层医疗机构进行运营。特许经营期20年～25年，每5年评估一次，特许经营期满，建筑不能无偿移交，但医疗服务机构有权优先购买。（LIFT基本结构见图5，合同结构见图6，资金结构见图7）。实践证明LIFT是一种有效且灵活的医院融资模式，能有效降低成本，有力推动基层医疗机构的建设，引入私营部门的资金和专业能力，间接地促进和吸引基层医疗服务人员，使得群众的就医选择更为丰富。据统计，截止到2008年，英国已有47家LIFT项目公司，提供的基层医疗服务涵盖了英国一半的人口，吸引了超过15亿英镑的投资。

二、英国医院应用PPP经验总结

通过上述对英国医院PPP的介绍分析，可以总结英国医院PPP的如下特点——

（一）运作体系完整，主管机构明晰，法律法规完善，实施制度齐全

有一整套规范化、模块化的实施指南和标准合同，有利于项目的推广。政府设置多个主管部门机构，如国家审计署（NAO，National Audit Office），商业办公室（OGC，Office of Government Commerce），PUK（Partnership UK，政府部门占49%股份）等，对PPP的发展进行指导、咨询、监管、总结和完善，在医疗卫生领域，卫生部也根据医疗行业的特点，制定了相应的指南、报告等，这些举措便捷有效，有力推动了PPP的发展。

（二）具体实施模式灵活多变，针对性和适应性强

能根据环境和项目的变化及时吸取成败经验，进行完善。英国针对医疗机构的类型、规模、性质，采用了不同的PPP模式，比如针对医院的PFI和针对基层医疗机构的LIFT，分工明确，相互补充和借鉴，形成结构完整、覆盖面广的体系，有利于医疗服务体系的层次和布局的合理完善，促进了医疗卫生事业的发展。

（三）建立了VFM为基础的定性与定量相结合的前期评估决策体系和方法

这些体系和方法有利于政府决策的科学性，有利于PPP项目选择投资人的合理性，有利于项目的最优化和公共利益的最大化。

（四）分工明确，优势互补，风险分担

私营部门（private sector）只负责医院项目的融资、建设和非核心服务，由代表政府方（公共部门）的NHS负责提供核心服务或医疗服务。这样的好处是分工明确，优势互补，风险分担，有利于双方充分发挥各自优势。由于医疗工作具有极强的专业性，一般的私人部门不具备这个实力，只能由经验丰富、技术力量雄厚的卫生部门（NHS）负责，而卫生部门（NHS）则能摆脱后勤服务的羁绊，专心致力于提供医疗服务。

（五）重视对PPP经验的总结，重视公共利益的维护和监管

下议院（House of Commons）、国家审计署（NAO）、卫生部（DH，Department of Health）等部门都有对医院PPP应用情况的评估报告，通过对项目运作情况进行深入的全面评估，总结经验，不断的优化和完善PPP模式。

三、英国医院PPP模式对我国的启示

PPP在我国其他领域，比如电厂、污水处理、垃圾焚烧、公路、地铁等都获得了应用，并取得了成功，也积累了一定的经验，这些都为PPP在医院领域的应用奠定了基础。而通过英国医院PPP的发展经验，可以看出对我国医院PPP的启示有：

（一）将民营资本引入医院领域，具有诸多优点和良好的绩效

随着医改的开展和深入，基本医疗服务的可及性是较为突出的问题，各地有大量的各级非营利性医院需要新建、改建与扩建，仅靠政府的财政投入和医院的自筹资金，是难以得到保证的，而且容易促使医院采取逐利行为，忽视公益性。此外，医院大量存在着服务差、效率低、医疗质量差等问题，一直被广大群众诟病，也导致了一些医患冲突和医疗。而通过PPP模式把民营资本引入医院领域，具有诸多优点和良好的绩效，比如增加医疗卫生事业投入，有助于管办分离，改革管理体制和运行机制，提高医院运行效率，健全医院监管机制等。

（二）可设立项目的立项决策机制

并不是所有的医院都适合PPP模式，应根据医院自身特点，因地制宜，综合考虑医院项目的性质（营利性/非营利性）、类型（综合/专科）、级别（三甲/二甲）、地域（城市/区县，东部/中西部）等因素，经过认真深入科学合理的论证，决定是否采用PPP模式。

（三）设立专门机构，使项目公开、公平、公正

在中央和地方各级政府卫生主管部门设立专门的PPP机构，负责医院PPP的指导、规范、培训、咨询、监管、评估等工作，使得PPP项目公开、公平、公正地在制度的框架内运行，保证参与方的合法权益。

（四）加强PPP立法

针对PPP模式，不仅需要国家层面通用的法律法规，国家卫生主管部门也需针对医疗卫生行业的特点出台医疗卫生领域PPP的规范政策及示范合同体系。

（五）重视对国内外已有经验的总结

制订科学、合理、可操作的医院PPP指南，并根据实践进展进行调整完善。实践证明，英国及其他国家的操作指南，是保证PPP项目成功的关键因素之一。

（六）重视项目的后评估

相关主管部门和独立的第三方机构要经常性地进行PPP实施绩效评价，及时发现问题。医院PPP一般特许经营期长达20年～30年，如何保证项目在整个特许经营期内成功实施，不仅要重视前期的招标、融资、建设工作，更应该保持项目的长期监管、定期评估和经验总结。

（七）建立全国性和地方性的医院PPP项目数据库

将项目的发展过程和动态进展数据进行收集整理和公开，便于对项目的绩效和管理进行评价和监管，也有助于医院PPP的完善提升。

（八）做好人才队伍建设

医院PPP专业性强，涉及到经济、工程、法律、管理、医疗、设备等诸多领域，对主管官员、从业人员、咨询机构等相关人员的要求较高，必须加强能力培养和专业培训。

（九）加强公众参与

医院PPP项目涉及到广大群众的切身利益，事关社会稳定大局，必须在项目生命期中做好公众参与，重视公众意见，切实维护群众利益，发挥群众监督功能，保障项目成功。

（十）结合国情从实际出发

鉴于具体国情的不同，如英国国土和人口较少，经济基础较好，我国幅员辽阔、人口众多，在具体的操作上切忌盲目照搬，应一切从我国实际出发。例如英国由政府卫生部门（NHS）提供医疗服务，私营部门只负责后勤服务的模式，我国就不宜普遍使用。我国大部分基层医院由于机制、待遇等原因导致技术人员流动率高，国家无法保证提供足量的核心医疗服务，必须依靠社会资本灵活高效的激励制度，提供包括核心服务和非核心服务在内的全套医院管理和服务。

四、结束语

目前我国医院存在着医疗服务可及性差、建设资金紧张、医疗服务质量低、医院管理效率差等问题，解决这些难题，推进医疗卫生改革，需要进行全方位、多层次综合性的医疗卫生体系改革和建设。在这个过程中需要大胆借鉴吸收国内外一些经过实践证明的行之有效的方法、技术、制度和理念。PPP是近几十年来发展起来的一种项目融资模式，在国外医院和国内市政公用事业领域获得了巨大成功，拥有独特的优势，这些优势能够针对且有效地化解上述医疗困境。而且，通过医院PPP模式，可将鼓励社会资本建设医院、深化公立医院改革、推进体制改革等热点内容统一起来。因此，将PPP模式引入我国医院建设领域是值得我们在医改中进行深入研究和认真尝试的一个路径。但在实践应用中，切忌盲目照搬照抄，应该结合我国国情，一切从实际出发。 （编辑 刘鲁）

参考文献

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陈艳霞

浙江省现代建筑设计研究院有限公司 杭州 310009

程哲

中国科学院大学 北京 100049