骨关节结核患者的围手术期护理

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【关键词】 中西医结合； 骨结核； 伤口不愈； 护理

骨结核是由结核杆菌引起的一种骨的慢性疾病，发病缓慢，病变处的骨质逐渐疏松、脱钙和骨小梁坏死，数月后冷脓肿出现，脓肿破溃形成脓腔或瘘管，形成结核性骨髓炎。窦道长期不愈，关节活动障碍，严重引起瘫痪，同时伴有低热、盗汗、食欲不振等。骨与关节结核多见于脊柱、髋、膝、肩、肘、踝等处，但最常见的是脊柱结核，占骨与关节结核的60%，其中又以胸腰椎段最多［1］。2005～2010年笔者所在医院收治骨结核患者314例，手术218例，其中86例术后加用丹剂（本院自制剂）换药治疗；96例行单纯丹剂（本院自制剂）换药治疗。手术后治愈217例，复发1例，单纯换药治疗后治愈89例，复发7例。现将护理总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组骨结核患者218例，均为骨结核中后期，寒性脓肿形成或伴有窦道死骨形成。男128例，女90例；年龄17～83岁；胸腰椎结核116例，胸壁结核42例，其他结核60例。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗结核西药 利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等。

1.2.2 中药内服 根据临床辨证分为：气滞痰凝（早期），阴虚内热（中期）及气血两虚（晚期）。气滞痰凝型予温阳化痰，活血散瘀；方剂：骨痨汤、骨痨片（本院协定方）。阴虚内热型予养阴清热、去毒排脓；方剂：骨痨汤、骨痨片（本院协定方）。气血两虚型予益肾养肝、气血双补、扶正固本，增强免疫力；方剂：滋补膏（本院协定方）。

1.2.3 中药外用 对早期病灶可用加味金芙膏、七味内消散外敷，使炎症局限。对有窦道者，较浅的窦道采用中药1号丹、2号丹剂（本院自制剂）外用；较深的窦道用“窦愈灵”（本院自制剂）灌注治疗，以拔管祛腐、杀菌生肌。

1.2.4 手术治疗 患者抗结核治疗6～8周，使病变局限，症状好转，再行病灶清除术；术中予抗结核药利福平冲洗伤口；术后伤口愈合不良的患者，加用中药1号丹、2号丹剂（本院自制剂）外用，以腐生肌，使伤口愈合。

2 结果

本组手术治疗患者中218例，全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常，局部无明显症状，无脓肿或窦道；X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收、替代，骨质疏松好转，病灶边缘骨轮廓清晰或关节已融合，表示患者已临床治愈。其中217例患者通过复查，已起床活动1年或工作半年后仍保持上述三项指标，表示患者已基本治愈。1例患者术后抗结核药未及时、足量、全程、准确用药，营养状况差，症状复发，血沉增快，疾病未治愈，予继续丹药剂换药治疗，坚持抗结核治疗，同时加强营养后已临床治愈。

3 临床护理

3.1 一般护理

3.1.1 心理护理 让患者正确了解疾病，由于结核病伤口愈合慢，反复发作，患者心理压力大，而产生焦虑、恐惧症状。因此，笔者及时恰当地与患者沟通，向患者说明情况，使患者情志舒畅，保持乐观情绪。向其介绍已治愈患者的恢复情况，促进患者多同其他处于恢复期的患者进行相互交流。提供他们所需要的知识，帮助患者了解病情。增强患者信心，疏导心理压力，营造一个轻松、愉快的心理氛围。

3.1.2 饮食护理 患者气血亏损，饮食宜温热，多食补气养血，富含维生素的食物，宜清淡、滋阴之品为佳，忌烟酒、辣椒等温燥动火之品及寒凉食物。指导患者忌食公鸡、鹅、猪头肉、鲤鱼、芥菜、春笋；慎食羊肉、鲫鱼、黄鱼、带鱼、虾、螃蟹、螺蛳、大蒜、辣椒、洋葱、韭菜、南瓜、菠菜等食物。

3.1.3 注意用药后的观察 结核患者要及时、准确、足量、全程抗结核用药。本病病程缓慢，服抗结核药时间较长，抗结核药不良反应较大，肝功能损害是常见的不良反应［2］，临床上对合并肝功能损害的骨结核患者无法正规抗结核治疗［3］。因此，笔者加强观察抗结核药物的不良反应，同时每2周复查1次肝功能及血沉，观察肝功能的变化，同时应用骨痨片（本院自制剂）、骨痨汤（本院协定方），并予护肝片保肝治疗［4］。如链霉素可影响听力、呼吸麻痹；利福平有肝损害、过敏反应；乙胺丁醇可诱发视神经炎、关节痛及痛风；异烟肼可引起贫血，白细胞减少等血液系统症状。口服时，如与鱼类一同进食，易发生过敏反应。向患者讲解不良反应的症状及坚持服药的重要性，不可自行减量或停药，交代患者服用中药汤剂的注意事项，如发现不良反应及时告知医生进行治疗方案的调整。

3.1.4 加强基础护理 患者有午后热，嘱其多饮水，注意休息，及时擦干汗液，更换潮湿衣物，保持干燥，注意寒温，以便增减衣物，防止伤风。同时注意保持室内空气流通，使患者舒适。

3.1.5 注意观察患部肿胀、疼痛的形态、皮肤光泽度、肌肉是否萎缩，局部窦道、脓液、死骨排出情况。并观察患者生命体征等变化，做好记录。

3.2 术前的护理 手术前向患者说明手术的目的、术中及术后的注意事项，消除患者对手术的恐惧心理。术前1 d予备皮，嘱患者洗澡，并更换清洁衣裤，嘱其术前12 h禁食，术前4 h禁水，晚间早休息，必要时给予小剂量镇静剂，以确保术前睡眠。

3.3 术后护理

3.3.1 患者麻醉未清醒前，予去枕平卧6 h，恶心呕吐予头偏向一侧，避免呕吐物进入气道，以保持呼吸道通畅。嘱患者禁食、禁饮8 h。保持病房安静及保持室内温度为20°～22°，湿度为50%左右，使患者舒适。

3.3.2 密切观察患者的面色神志及生命体征状态，尤其是呼吸情况，血氧饱和度偏低，予持续氧气吸入，流量为2 L/min。并观察用氧的效果，同时进行记录。脊柱结核患者应观察双下肢的感觉、运动及反射功能。

3.3.3 妥善固定负压引流管，避免引流管扭曲受压，防止脱落，保持引流管通畅并处于负压状态，经常检查引流效果。注意观察引流物的颜色、量及性质等。一般情况下，负压引流管在术后48～72 h拔除，拔管后嘱患者如有不适及时告诉医护人员及时处理。妥善固定留置尿管，定时开关，或患者有尿意时打开开关放出尿液，嘱患者注意多饮水以减少泌尿系统感染。注意观察尿液的颜色、量等性状。如有异常及时通知医生，同时留置尿标本以便做化验。

3.3.4 注意观察伤口敷料有无潮湿，渗液的颜色、性质及有无异味；包扎是否严密，敷料有无脱落、移位等。如潮湿脱落应及时更换，并注意其性状等。

3.3.5 术后应早期活动，脊柱结核术后6 h指导协助患者正确翻身，1次/2 h，手扶着患者的肩部同时翻动，避免脊柱扭曲。胸壁结核术后6 h予半卧位，以利引流；嘱患者做深呼吸及咳嗽动作，指导患者做扩胸和背伸运动，以锻炼胸肌。指导患者患侧上肢可做上举、触摸头顶及对侧耳朵等练习，也可用健侧手握住患侧手腕做上举动作，下肢应做屈伸动作，活动量根据患者耐受能力，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒。锻炼过程中，观察患者有无不良反应。如出现活动后精神不振、疲乏无力、疼痛加剧、病情加重等，应暂停锻炼。

3.4 出院指导

3.4.1 加强结核病防治知识的宣教，向患者及其家属说明病程较长，疗效缓慢，完全康复需1～2年，女性患者等疾病痊愈后2～3年才能生育。教育患者坚持抗结核治疗，一般1年～1年半，防止复发。脊柱结核的患者嘱其卧床休息3个月，翻身时保持脊柱的平直，遵医嘱按时服药，注意观察药物的毒副作用，定期每月到医院检查血常规、血沉、肝功能、听力等，并向医师汇报主观症状。1年不可间断。嘱患者注意休息，要劳逸结合，同时如有病情变化及时至医院就诊。饮食忌发物，如公鸡、老鹅、猪头肉及辛辣食物，并需增加营养。

3.4.2 向患者宣教，让其掌握疾病痊愈的标准，应经医师诊断后判定是否痊愈，避免过早中断治疗而导致病情反复，增加新的痛苦。

骨结核是一种继发性病变，治疗必须首先有效控制机体内原发结核病灶，遵循“早期、适量、规律、联合、全程”的用药原则［5］。在手术病灶清除的基础上，应用中药清热解毒、活血化瘀、内外兼治的方法，对治疗骨结核有显著疗效。同时，骨结核患者由于伤口愈合慢且反复发作，病程长，同时抗痨药物的毒副作用大，患者思想包袱大，护理人员要密切观察患者的心理、病情、所用药物的疗效及不良反应，要做好患者的心理护理，减轻患者的负担及痛苦，有利于病情恢复。

参 考 文 献

［1］ 刘旭丽,王冠敏.胸腰椎结核病人围手术期护理［J］.护理研究,2007,21(增刊1):184.

［2］ 彭建梅.复方甘草酸普注射液联合护肝片治疗抗结核药物性肝炎的疗效［J］.中国新药杂志,2006,15(24):2152-2153.

［3］ 秦雪良.抗结核药物肝损害49例分析［J］.临床肺科杂志,2006,11(5):677.

［4］ 计莲娣,陈其义.中西医结合治疗骨结核合并肝损害的观察与护理［J］.现代中西医结合杂志,2009,18(12):1430-1431.

［5］ 杨新云.前入路胸腰段脊柱结核手术配合及护理［J］.全科护理,2009,7(7B):1836-1837.

（收稿日期：2011-10-19）