小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉140例体会

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【摘要】 目的 探讨小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉的方法及安全性。方法 小儿腹腔镜手术140例，诱导给咪达唑仑0.2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.05～0.1 mg/kg诱导麻醉，1%异氟烷、丙泊酚0.1 mg/kg维持麻醉，根据术中肌肉松弛情况给予维库溴铵70 μg/kg，气管插管。监测心电图、心率、脉搏氧饱和度、平均血压、呼气末二氧化碳浓度监测等指标。建立二氧化碳气腹，术中腹腔压力8～20 mm Hg，新生儿和幼儿气腹压力不超过12 mm Hg。结果 所有患儿术中ECG为窦性心律，气腹后脉搏、MBP都升高，维持PetCO2在35～50 mm Hg之间，放气后5 min心率、MBP恢复至气腹前水平。结论 小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉有利于呼吸管理，减轻手术操作对呼吸循环功能的影响，保证良好的通气和氧合。

【关键词】 腹腔镜； 麻醉； 儿童

腹腔镜手术较传统的开腹直视手术有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和病死率低、住院时间短和医疗费用低等优点。本院2003年1月～2007年6月行小儿腹腔镜手术140例，均采用全麻气管插管麻醉，均无麻醉并发症发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组140例，男101例，女39例。年龄3岁120例。本组一般情况均可，全身情况麻醉耐受力I～Ⅱ级。临床诊断：急性阑尾炎行阑尾切除术89例，先天性巨结肠行根治术16例，精索静脉曲张重15例，行Meckl憩室切除术12例，行肠系膜囊肿切除术、胆道闭锁探查术各5例，先天性幽门肥厚3例。

1.2 临床表现 急性阑尾炎均表现为转移性右下腹痛1～2 d，腹部压痛，均有发热，呕吐胃内容物60例。Meckel憩室表现为持续腹部疼痛2～3 d，伴发热、腹部压痛。精索静脉曲张表现为患侧会坠胀伴疼痛，静脉显露，腹压增高时症状加重。肠系膜囊肿表现为腹部疼痛，B超检查示肠系膜囊肿。先天性幽门肥厚表现为出生后反复出现进食后呕吐、消瘦，呈Ⅱ度营养不良，B超检查示幽门肥厚，X线钡剂造影检查示幽门部位梗阻，右上腹可触及肿块。先天性巨结肠者表现为出生后有胎便排出延缓、顽固性便秘、腹胀，其中12例伴Ⅰ度营养不良。3例胆道闭锁者表现为皮肤、黏膜黄染，排白陶土样大便，B超、CT检查均示胆道闭锁，血清总胆红素、直接胆红素增高，肝功能异常。

1.3 麻醉方法 术前半小时予阿托品0.02 mg/kg、地西泮0.2 mg/kg肌内注射。患儿入手术室后，给予咪达唑仑0.2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚2 rog/kg、维库溴铵0.05～0.1 mg/kg诱导麻醉，1%异氟烷、丙泊酚0.1 mg/kg维持麻醉，根据术中肌肉松弛情况给予维库溴铵70 μg/kg，面罩加压去氮给氧。气管插管顺利，机控呼吸，潮气量10～15 ml/kg，呼吸频率20～26次/min，术中监测心电图、心率、脉搏氧饱和度、平均血压、呼气末二氧化碳浓度等指标。先选择在脐下缘1 cm处作腹腔镜观察孔，再根据不同术式选择另外2个操作孔。腹腔镜内注入二氧化碳气体（气腹），术中腹腔压力8～20 mm Hg，新生儿和幼儿气腹压力从6 mm Hg开始注入二氧化碳气体，最大腹压不超过12 mm Hg。置入腹腔镜开始手术。

2 结果

所有患儿术中生命体征均平稳，无并发症，麻醉效果满意。心电图示窦性心律，气腹对患儿循环参数的影响见表1。气腹后心率、平均血压均升高，放气后5 min心率、平均血压基本恢复至气腹前水平。适时调整潮气量、呼吸频率、气道压，使呼气末二氧化碳浓度维持在35～50 mm Hg之间，未因呼气末二氧化碳浓度监测过高而改手术方式。手术时间（56.69±10.08） min。

表1 140例小儿腹腔镜手术气腹对循环功能的影响（x±s）

3 讨论

3.1 病理、生理 小儿腹腔镜手术需要建立二氧化碳气腹，对人体循环、呼吸及神经内分泌代谢可产生一定影响［1］，而腹内压增高和高碳酸血症是腹腔镜气腹对机体的主要影响。气腹干扰了小儿的呼吸、循环功能，降低了胸肺的顺应性，使膈肌上抬、运动受限，肺容量减少，造成通气不足。腹内压增高使胸膜腔内压升高，体循环阻力增加，静脉回流减少，引起心输出量减少。通气不足和通气血流比例失调使机体的酸性产物增加，加上腹腔对二氧化碳的吸收，综合作用的结果导致高碳酸血症。腹内压增高和高碳酸血症还与患儿的、手术时间、注气速度、注气容量、年龄和心血管状态有关［2］。

3.2 术前准备 小儿腹腔镜手术还应注意补充血容量，血容量不足会代偿性引起心率增快。气腹后腹内压增高和高碳酸血症可刺激交感神经，使大量儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、血管加压素释放入血，对心血管系统产生兴奋作用［3］。气腹前补充血容量，可少机体血流动力学变化。

3.3 控制气腹压力 新生儿和幼儿胸廓不稳定，肋骨呈水平状，肋间呼吸肌薄弱，腹部较膨隆，纵隔在胸腔所占位置大，新生儿和幼儿做腹腔镜手术时气腹压力不能超过12 mm Hg，充气速度应缓慢，本组幼儿腹腔镜手术气腹压在8 mm Hg以下就可满足手术需要，不会引起呼气末二氧化碳浓度明显升高。

3.4 麻醉体会 本组均采用气管插管全身麻醉，有利于呼吸管理，减轻手术操作对呼吸循环的影响，保证良好的通气和氧合作用，选用芬太尼、丙泊酚、维库溴铵复合麻醉，起效快、镇痛效果好，还可减少丙泊酚对心肌收缩的抑制作用，尤其适用于婴幼儿。肌松剂可使腹肌松弛，便于控制呼吸，在较低的气腹压力下增加腹腔空间，利于术野暴露，减少气腹的不良反应［4］。术前禁食禁水，留置胃管以防止胃内压力增高引起食物反流造成误吸。麻醉期间控制呼吸为轻度过度通气状态，以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响［5］。对顽固性低氧血症积极进行处理，不能纠正者，应与手术医生协商改行开腹手术。

总之，小儿腹腔镜手术的麻醉需做好充分的术前准备，术中加强循环、呼吸监测，气腹后调整呼吸参数，尽量减轻气腹对患儿的影响，避免并发症的发生。

参 考 文 献

［1］ 曾全祥,林升.腹腔镜胆囊切除术围麻醉期呼吸及循环功能的动态监测与分析.中华内镜杂志,2002,8（4）:57-58.

［2］ 曹月敏,常迎斌,王秋生,等.腹腔镜外科学.石家庄:河北科学技术出版社,1999:84.

［3］ 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学:麻醉与复苏分册,1998,19（5）:259-262.

［4］ 郑勇萍,王焱林,刘茂春,等.不同配伍异丙酚麻醉在人工流产手术中的应用.中华麻醉学杂志,2002,22（9）:567.

［5］ 赵津,章银宝.小儿腹腔镜手术中的麻醉与呼吸管理.临床麻醉学杂志,2004,20（12）:753-754.

（收稿日期：2011-06-22）