2例疾病诊断分析及编码体会

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【摘 要】目的：就疾病分类编码中出院诊断的分析和主要诊断的选择进行交流，以提高综合编码的水平。方法：通过对2例病案的诊断进行综合分析并根据ICD-10编码原则做出正确的诊断编码。结果：这2例病案的诊断尤其主要诊断均与临床医师书写有不同程度的不符，且医师有漏写诊断的情况。结论：编码员在熟练掌握ICD-10编码知识和原则的基础上，还应具有严谨的工作作风和扎实的医学基础知识，不断学习和沟通，理解医学发展情况，方能保证疾病分类编码的准确性。

【关键词】国际疾病分类；诊断；分析

【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0717-02

国际疾病分类是一门专业性高，实际操作性强的学科[1]，由于国际疾病分类标准与我国临床诊断及临床分类存在一定的差异，且临床医师对国际疾病分类的分类原则不够了解，所以在书写诊断时往往比较简单，笼统，这就给我们的编码工作带来了一定的困难。现将2例病案疾病诊断的情况进行综合分析并最终确定出正确的主要诊断进行交流，以供同行商榷。

1实例

1.1案例1患者老年女性，出院主要诊断：急性胆囊炎 其它诊断：胆囊结石 2型糖尿病 冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压病3级（极高危） 糖尿病足4级 急性肾盂肾炎 双侧脑梗塞（左侧半球，右顶叶） 脑疝形成 左侧肺炎 急性肾功能不全 既往史：通读病案发现该患者为多系统疾病并发的病例，既往史中记载患者分别于16、14、5年前先后3次脑梗塞，并遗留右侧肢体活动障碍，近5年长期卧床，并有高血压和2型糖尿病病史16年，双眼视物模糊及糖尿病神经病变数年，双下肢血管闭塞3年

诊断分析：通过既往史和与临床上级医师交流，确定此病例住院医师漏写4个诊断：偏瘫，下肢血管闭塞，2型糖尿病性视网膜病和周围神经病。另根据合并编码原则（是ICD-10编码的原则之一）：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开，这个编码称之为合并编码[2]。综合患者所有的疾病诊断，并根据此原则，需要将6个诊断给予合并：胆囊结石伴有急性胆囊炎，2型糖尿病性肾病，2型糖尿病性足坏疽（糖尿病足4级经过查找资料指患者脚趾及足跟部有坏疽出现，故将这两个诊断合并2型糖尿病性足坏疽）。

主要诊断选择：患者虽已腹痛胆囊炎入住消化科，通读病案后发现患者入院后第二天持续昏迷，咨询神经科医师并查阅相关资料确定为脑疝形成所致，且整个治疗过程也已活血醒脑，脱水降颅压，营养脑细胞为主，而胆囊炎在对青霉素和头孢均过敏应用泰能联合甲硝唑抗炎后，murphy征阴性，胆囊炎明显好转。考虑脑疝在此次医疗事件中对健康危害最严重，花费医疗精力最多，且住院时间最长，故将其修正为主要诊断。

1.2案例2 患者老年女性 出院主要诊断：右足肿胀原因待查（右足冻伤？右足动脉痉挛闭塞？） 其它诊断：慢性肾功能不全 肾性贫血 肾性高血压 上消化道出血 双侧肺炎 应激性溃疡 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 大动脉粥样硬化 既往史：通读病历发现患者有慢性支气管炎病史4-5年，高血压病史3年，2型糖尿病史7年，未予重视，未服降糖药物治疗，近半年肢体肿胀，发现血肌酐升高，于当地卫生院住院治疗，未行血液透析。

诊断分析：通过既往史和与临床上级医师交流，确定此病例住院医师漏写3个诊断：高血压3级，慢性支气管炎，2型糖尿病。另根据合并编码原则并综合患者的所有的疾病诊断，需要将6个诊断给予合并：慢性支气管炎合并肺部感染，2型糖尿病性肾病，应激性溃疡伴出血。

主要诊断选择：患者以右足肿胀疼痛入院，入院后查体发现患者右足肿胀皮肤发黑，起大泡已破溃，并流出少量淡黄色液体，请骨科会诊行切开引流，抗感染，间断换药后发现：右足创面无渗出，发黑面积较前扩大，1-4趾和足跟部已坏死。本次治疗虽已足部溃疡切开引流为主，经与上级医师及查阅资料考虑患者为慢性糖尿病患者，且家在农村诊断糖尿病后未予重视，而由其并发症所致，故根据主要诊断选择原则：对于复杂的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。故不能简单用足肿胀作为主要诊断，应将2型糖尿病性足坏疽修正为主要诊断。

如此分类是否正确？请同行关注并讨论这一类似问题。

2总结与体会

ICD-10是一门技术性较强的专业学科，其分类的准确性直接关乎到病案管理的水平。从医院方面来讲有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。随着DRGS-PPS（诊断相关组-预付费制度）的实施，主要诊断及其并发症的编码是直接决定DRGS诊断分组的重要依据【3】，，编码不正确可以导致影响医院管理，甚至造成医院的经济损失，因此诊断编码的准确性在新形势下显得尤为重要。可见编码员不仅应熟练掌握ICD-10的理论知识、编码原则还应具备一定的医学基础知识【4】。当做疾病分类编码尤其主要诊断选择的工作时，要有严谨的工作作风和高度的责任感，不能直接按首页的填写给予编码，尤其低年资医师书写的诊断，应通读病历，发现漏写或写错的诊断多与临床医师沟通，疑难病案多参考文献，多请教高年资医师，勿生搬硬套，方能提高疾病分类编码的准确性【5】。

参考文献：

[1] 赖丽文.应用ICD-10慎防生搬硬套[J]中国病案，2009，（5）：30-31.

[2] 2012全国卫生专业技术资格考试指导.病案信息技术[M].北京：人民卫生出版社，2012：465

[3] 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGs）的保障[J].中国病案，2007，（8）：10―11.

[4] 邹梦群.腰椎间盘突出症手术操作分类编码的探讨[J]，中国病案，2010，11（3）：29

[5] 赵静.主要诊断的选择及其影响[J]中国病案，2007，2（8）：44-45.

作者简介：

耿连华，性别：女，出生年：197403，籍贯：北京，职务：副主任，职称：主管技师，学历本科，研究方向：病案管理，工作单位：北京市延庆县医院。