《针灸大成》中针灸医案特点分析

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［摘 要］ 《针灸大成》的29则针灸医案涉及内、外、妇、儿、五官各科病症，通过分析这些医案的特点以吸取前人经验可以更好地指导临床应用。分析结果表明这些医案具有针灸药并用、取穴精少和重手法补泻的特点，同时也体现了杨氏在临证时的针灸诊治思路。

［关键词］ 《针灸大成》；医案；杨继洲；针药并用；取穴

Analysis on characteristics of medical records of acupuncture and moxibustion in Zhenjiu Dacheng

ZHUO Chun-ping, DENG Wei, LI Rui (School of Acupuncture and Moxibustion, Beijing University of CM, Beijing 100029, China)

ABSTRACT： the 29 medical records about acupuncture and moxibustion in Zhenjiu Dacheng are involved in the internal, surgical, gynecological, pediatric and five sense organs diseases and symptoms. Analysis on characteristics of these medical records and absorbing experiences of predecessors can better guide clinical application. Analysis of results indicates that these medical records have the characteristics of combination of acupuncture, moxibustion and medicine, less and better point selection, and stressing reinforcing-reducing of manipulation, at the same time, it reflects YANG′s train of thought in clinical diagnosis and treatment of acupuncture and moxibustion.

KEY WORDS： Zhenjiu Dacheng； Case Records； Yang Jizhou； Acupuncture Medication Combined； Point Locating

杨继洲，又名济时，三衢（今浙江衢州）人，约生活于1522―1620年，明代著名针灸学家。其祖父任太医院太医，杨氏曾任嘉靖帝侍医，又于隆庆二年（1568年）任职于圣济殿太医院，至万历年间（1573－1619年）仍为太医院医官。杨氏擅长针灸技法，临证则针药并重。在家传《卫生针灸玄机秘要》一书的基础上，博采众长，结合自己的经验，编写成《针灸大成》一书。《针灸大成》共存针灸医案29则，细研这29则针灸医案，发现其具有针灸药并用、注重针刺手法的特点。

1 针灸药并用，取穴精少

中医治疗手段很多，各有所长，不可偏废。然而到了明代末年，出现了崇尚药物而废弃针灸的倾向［1］。故赵文炳于《针灸大成》序曰：“迩来针法绝传，殊为可惜！”杨继洲为了挽回这一颓势，反复强调：由于致病原因不同，邪客人体部位殊异，治疗时应采用不同的方法，“疾在肠胃，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及；在腠理，非熨不能以达，是针灸药者，医家之不可缺一者也。”针刺长于行气，灸长于散邪，汤药长于治内，“诸家之术惟以药，而以针灸则并而弃之”，是难于“寿民”的原因。

杨氏治病时针灸药并用的主张是非常突出的，宜灵活采取适当治法以取得更佳的疗效，在《针灸大成》卷三“诸家得失策”里对此作了反复阐述［2］。在杨氏所著的《针灸大成》共存医案32则，除单纯以药物治疗的3则外，针灸医案实为29则，包括针治9则，针灸配合11则，针药结合3则，针灸药结合2则，灸治2则，灸药结合1则，以指代针1则。这些医案选用的穴位大多为特定穴，且以取穴精少为特点（详见表1）。

针治与灸治结合并配合药物治疗，这一思想源于《内经》，至唐代孙思邈在《千金备急要方》中明确提出“针灸须药”的观点后，更为后世医家所重视，杨继洲则主张针灸药三者结合［2］。从《针灸大成》的29则针灸医案中不难发现，杨氏治病有的选用针法，有的选用灸法，有的针灸并用，有的针药结合，提倡治疗手段各具特色、不可偏废，同时也证明了疗法的综合疗效，各取长补短的观点［3］。

从表1中可以看出，急重之症多用针治，慢性疾病则针灸结合或配以药物。治急症如《针灸大成》载：“蔡都尉……后其女患风痫甚危……邀予治之，乃针内关而苏。”本案风痫乃痰邪逆上致阴阳气乱，属急症，内关者犹如内脏之关隘也，针之能开关通闭，顺气降痰，故风痫甚危，急针内关而苏。又如《针灸大成》：“丁丑夏，锦衣张少泉公夫人，患痫症二十余载……诊其脉，知病入经络，故手足牵引，眼目黑瞀，入心则搐叫，须依理取穴，方保得痊……悉听予言，取鸠尾、中脘，快其脾胃，取肩、曲池等穴，理其经络，疏其痰气，使气血流通，而痫自定矣。”此案与前案同为痫证，前者急针内关而苏，但后者患痫时长，病情缠绵，究其病因，仅一“痰”作怪，故取鸠尾、中脘健脾胃以绝生痰之源，肩、曲池疏通经络，理气化痰。杨氏对点穴法也十分重视，其医案中，还有因患者惧针而以指代针，用手指点按穴位治病的记载，表明了杨氏在临床上能最大限度地发挥各种疗法的特长。

杨氏针刺取穴主张精练，在《针灸大成》策论中云：“不得其要，虽取穴之多，亦无以济人；苟得其要，则虽会通之简，亦足以成功。”杨继洲针灸医案涉及的病症，包括内、外、儿、妇、五官各科，共29则，治疗时采用的腧穴仅31穴，以特定穴为主，其中使用4次的有中脘，3次的有膻中、气海、足三里、肺俞和内关，说明组方严谨，取穴精少，颇具匠心。如治夏中贵瘫痪不能动履，仅一针环跳而能履；蔡都尉长子必川公患痰火，药饵不愈，针肺俞而愈。这两案只取一穴，而收立竿之效。又如“己卯岁……昨年长子得一痞疾……予即针章门等穴，饮食渐进，形体清爽，而腹块即消矣。”此案乃肝之疏泄失职而致痞疾，章门属足厥阴肝经，为脾之募，为脏之会，善治痞、疝、、瘕及脏气郁结诸症。章，障也，取之，犹开四章之门，故能通痞塞之气也。此案虽用穴精少，竟奏捷效。杨氏对病情复杂的患者，一般亦只取2～4个穴。要做到取穴精练，必须辨证准确，手法熟练，才能收到良效。

杨氏还善于取经验穴治疗疾病，如选孙真人十三鬼穴治一妇人神志病。“乙亥岁，通州李户侯夫人，患怪病，予用孙真人治邪十三针之法，精神复旧，以见十三针之有验也。”十三鬼穴之十三针之法为第一针水沟，名鬼宫；第二针名鬼信，即少商；第三针名鬼垒，即隐白；第四针名鬼心，即大陵；第五针名鬼路，即申脉；第六针名鬼枕，即风府；第七针名鬼床，即颊车；第八针承浆，名鬼市；第九针名鬼窟，即劳宫；第十针名鬼堂，即上星；第十一针名鬼藏（女即玉门头，男即会阴）；第十二针名鬼腿，即曲池；第十三针舌下中缝，名鬼封。十三鬼穴中之少商、隐白，乃手足太阴之井穴，能醒神开窍，泻热定惊，且水沟、承浆、舌下中缝、会阴等除醒神开窍之功外，又有通利舌咽、宜通口齿之效。凡神志病，如精神分裂病、癫痫、癔病、神经官能症、脑病后遗症、痴呆、智力低下、老年性精神病、各种失语、暴喑等用十三鬼穴治疗，多有疗效。

2 重手法补泻

杨氏在注重取穴的同时也注重针刺手法，用针之时务求得气。杨继洲在《针灸大成》中论述针法详而多，除其家传手法外，还广收前贤手法加以论述。杨氏在“三衢杨氏补泻”中论述了下手八法、十二字分次第手法，以及二十四种复式手法，这些针法是杨氏在历代各家针法的基础上结合自己的经验而形成的。《针灸大成》中有6则医案明确记载了针法，其中九阳六阴补泻占4则，生成补泻1则，盘针之法1则。

杨继洲的针灸医案中，杨氏善根据病人寒热先后之殊，巧妙运用针刺深浅，施以“阳中隐阴”或“阴中隐阳”之法［4］。“先寒后热者，须施以阳中隐阴之法焉。于用针之时，先入一寸，使行六阴之数，如觉微凉，即退针，渐出五分，却行九阳之数，亦以得气为应。夫如是，则先热后寒之疾瘳矣。”如“壬申岁，行人虞绍东翁，患膈气之疾，形体羸瘦，药饵难愈。召予视之，六脉沉涩，须取膻中，以调和其膈，再取气海，以保养其源，而元气充实，脉息自盛矣。后择时针上穴，行六阴之数，下穴行九阳之数，各灸七壮，遂全愈。”此案膈气乃肝郁气滞所致，为上实下虚，本虚标实之证。取气会膻中行六阴之数，可疏肝理气、宽胸而泻邪；针气海行九阳之数实为补阴助阳以救本源而扶正，元气充实，上下宣通，邪去正固则疾愈。又如治观政田春野公乃翁患脾胃之疾灸中脘、食仓穴，每穴各灸九壮，行九阳之数而愈。此案为脾胃虚弱之症，中脘为胃之募、腑之会，食仓为经外奇穴有奇效，灸之可温补脾胃，针之行九阳之数可健脾益气。本案针行九阳，灸见瘢痕，针灸并用，顽疾根除。又如“戊午春，鸿胪吕小山，患结核在臂，大如柿，不红不痛。医云是肿毒。予曰：此痰核结于皮里膜外，非药可愈。后针手曲池，行六阴数，更灸二七壮，以通其经气，不数日即平妥矣。若作肿毒，用以托里之剂，其不伤脾胃清纯之气耶？”吕小山一案为痰湿气郁凝结而成，久而化热。针曲池行六阴之数，可清热活血，疏经散结，灸可引郁热外出。又如“壬申岁，四川陈相公长孙，患胸前突起……予曰：此乃痰结肺经，而不能疏散，久而愈高，必早针俞府、膻中。后择日针，行六阴数，更灸五壮，令贴膏，痰出而平。”此案乃痰结肺经，不能疏散而致，杨氏择日针膻中、俞府二穴行六阴之数，可疏通肺、肾经气，宽胸理气化痰。以上4案可以看出杨氏非常注重九六补泻，其对九六补泻的运用有其独到之处，“有补针之法……行九阳之数，捻九撅九；有泻针之法……行六阴之数，捻六撅六”。捻为捻转，撅为提插，九阳之数为补法，临床常用于虚证、寒证；六阴之数为泻法，临床常用于实证、热证。

杨氏针灸医案中还有1则运用“生成补泻”手法的。生成补泻为金代针灸名家何若愚在《流注指微论》中提出的“补生泻成，不过1寸”的一种浅深补泻法：补时用生数，泻时用成数。如“戊辰岁，户部王缙公乃弟,患心痫疾数载矣。徐唐翁招予视之，须行八法开阖方可，公如其言。而刺照海、列缺，灸心俞等穴，其针待气至，乃行生成之数而愈。”此案列缺、照海为八脉交会穴上下配穴，择时行生成补泻之法，调节全身阴阳而愈。

此外还有“盘针之法”的应用。盘针之法是针体大幅度地盘旋转动的一种和气补气法，《金针赋》有“肚腹盘旋”之谓。要求将针刺入腧穴深部，行针得气后，将针提至浅部，将针扳倒，使针身倾斜于15°～45°，方可旋转针体，盘旋的角度可在180°～360°之间。如“戊辰岁，吏部观政李邃麓公，胃旁一痞块如复，形体羸瘦，药勿愈。予视之曰：既有形于内，岂药力所能除，必针灸可消，详取块中。用以盘针之法，更灸食仓、中脘穴而愈。”本案为痞块之疾，针块中直捣其巢，施以盘针之法，使针下气至而调和，从而加强针感，促使痞块消散。

3 结语

针灸医案是祖国医学典籍的重要组成部分。古今多少蜚声海内外的名医，毕生忙于诊务，无暇著书，他们的宝贵经验大多留存医案之中，这是中医治学的真凭实据。医案是中医临证实录，无论成功还是误治，都真实地记录了医生的诊疗过程，直接地反映了医生的临床辨证思维。章太炎先生所言：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得 ，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”清代医家周学海也曾断言：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之所长。”凡称名家，皆能在临床中认真总结经验教训，三折肱而后高屋建瓴，逐渐形成自己独特的治疗风格，并在理论上有所建树，自成一家之言。杨继洲临证经验丰富，精研深思，主张针灸药并用，取穴精少，且注重手法补泻，他的医案确实能给现代医者以教益。

参考文献

［1］ 王晓鹤.杨济时对针灸学的贡献［J］.山西中医学院学报，2000，1(4)：15-17.

［2］ 孙丽娜.杨继洲针灸医案特色考辨［J］.中医药学刊，2005，23(12)：2260-2261.

［3］ 尹改珍，王.《针灸大成》医案浅析［J］.新疆中医药，2004，22(1)：19-21.

［4］ 徐宗兰.浅谈《针灸大成》之学术思想［J］.山东中医学院学报，1984，8(4):15-18.

（收稿日期：2008-05-20，马兰萍发稿）