血糖波动对糖尿病合并脑卒中患者预后影响临床观察

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摘 要 目的 观察血糖波动对糖尿病脑卒中患者神经功能恢复有无影响。方法 52例糖尿病合并脑卒中患者随机分为2组，分别予以胰岛素泵持续皮下注射（A组）及皮下注射胰岛素（B组），观察比较2组血糖波动情况和神经功能恢复情况。结果 2组患者血糖波动参数血糖水平的标准差（SDBG）、平均血糖波动幅度（MAGE）、日间血糖平均绝对差（MODD）差异有统计学意义（P

关键词 血糖波动 脑卒中 NIHSS评分

糖尿病合并脑卒中患者预后与血糖水平相关已被证实，越来越多的证据提示除血糖水平以外，血糖波动也是影响糖尿病合并脑卒中预后的重要因素，但缺乏大型临床干预试验证据。本研究以2型糖尿病合并脑卒中患者52例为研究对象，观察患者住院治疗期间血糖波动参数，进行治疗前后以及出院后4周、12周神经功能评分。研究血糖波动对脑卒中患者神经功能恢复的影响，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择我院2009年5月至2011年11月因2型糖尿病合并脑卒中收治入院患者52例。入组标准：（1）糖尿病符合1999年WHO糖尿病诊断标准；（2）脑卒中符合全国第四次脑血管病学术会会议制定的脑血管病诊断标准，经头颅CT或MRI证实为脑卒中；（3）既往治疗方案为口服降糖药或近半年内未用过胰岛素；（4）肝肾功能无严重损害。将患者按入院顺序随机分为2组，其中A组使用胰岛素泵连续皮下注射胰岛素（CSII），B组多次皮下注射胰岛素（MSII）。A组26例（男13例，女13例），年龄55岁至73岁；B组26例（男15例，女11例），年龄45岁至77岁。入院后进行病例情况统计内容包括：年龄、病程、糖化血红蛋白（HbA1c）、谷氨酸转移酶（ALT）、肌酐（SCr）、监测空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hPG），并全部按脑卒中量表（NIHSS）评分[1]。2组基本资料无统计学差异，见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组患者脑卒中治疗方案相同，入院后均停用口服降糖药物予以胰岛素控制血糖。A组应用胰岛素泵（美敦力712型）皮下注射门冬胰岛素（诺和锐），每日总量为0.4～0.6U/kg，其中总量的一半作基础量（分六段基础率），另一半量用于餐前大剂量注射。B组给予人胰岛素每日总量为0.4～0.6U/kg，其中总量的1/4睡前注蛋白锌重组人胰岛素（优泌林NPH），其余为重组人胰岛素（优泌林R）根据用餐情况用于餐前注射。出院时依据既往治疗情况及血糖情况制定治疗方案，血糖控制目标为餐前4.4～8.0 mmol/L、餐后2小时4.4～10 mmol/L，低血糖定为小于3.9 mmol/L。

1.2.2 检测方法 指尖血糖监测应用美国罗氏血糖仪，均监测3餐前后、睡前、3点血糖。血糖达标后第2天开始应用美敦力公司MiniMed动态血糖监测系统（CGMS）进行连续72小时血糖监测。2组患者住院观察治疗期2周结束时及4周、12周时再次进行NIHSS评分。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量数据以x±s表示，组间比较采用成组t检验，P

2 结果

2.1 2组患者血糖波动参数

2组患者血糖水平的标准差（SDBG）、平均血糖波动幅度（MAGE）、日间血糖平均绝对差（MODD）数据见表2，2组相比较，差异有统计学意义（P

2.2 2组患者神经功能评分

2组患者入院时NIHSS评分差异无统计学意义，治疗2周后2组差异显著，出院随访4周、12周时神经功能NIHSS评分两组差异有统计学意义，胰岛素泵连续皮下注射胰岛素组优于多次皮下注射胰岛素组（P

3 讨论

血糖波动也被称为血糖变异性，是指非稳态波动血糖的高值和低值之间波动幅度，准确的血糖波动程度从以下几个方面[2]评估：（1）1天内的血糖波动，评估指标有SDBG，MAGE，血糖波动范围内时间百分比曲线下的面积或频率分布，最大血糖波动幅度等。 （2）日间血糖波动，评估指标有MODD和空腹血糖的变异系数（FPG-CV）。（3）餐后血糖波动，评估指标有平均用餐波动指数和餐后血糖的波动曲线下增值。（4）严重低血糖的风险。评估参数较多计算复杂，在临床常选择SDBG，MAGE，MODD反映血糖波动情况，其中MAGE目前被认为是反映血糖波动的金标准[3，4]。

据李红[5]报道影响脑卒中患者的预后的因素包括年龄、性别、并发症、梗塞部位、血脂、血糖等，并且和早期介入康复治疗有关。在一般情况及急性期治疗以及康复治疗方案相同的情况下，该研究中将血糖波动作为评价指标，旨在探讨血糖对糖尿病合并脑卒中患者预后的影响，通过该研究发现，糖尿病合并脑卒中患者急性期的血糖波动和预后存在明显相关。为去除不同降糖药物对神经功能的影响，本研究采取单纯胰岛素调节血糖，胰岛素泵能精确提供基础量，及时追加计量，精确调整基础胰岛素，减少血糖波动的幅度，而常规皮下注射胰岛素虽然也能很好控制空腹及餐后血糖，但其波动幅度及低血糖率较胰岛素泵组要大。数据结果证实2组患者的血糖波动差异和血糖注射方式相关。2组患者血糖水平的标准差（SDBG）、平均血糖波动幅度（MAGE）、日间血糖平均绝对差（MODD）差异均有统计学意义。

血糖波动对脑卒中患者预后的影响由于以下原因：首先血糖波动幅度大对脑血管损伤较重，不利于缺血半暗带恢复。对血管损伤的机制是[6]不同代谢途径的活性氧物，进一步在细胞中引起的氧化应激，反过来激活氧化应激各种细胞因子，趋化因子通过启动和调整化学金属蛋白酶敏感白细胞黏附，血小板活化，如某些炎症因子基因的转录，最终导致血管内皮损伤，导致血管收缩，发生有丝分裂、血栓形成、血管炎症，并最终加速动脉粥样硬化的发展。Verona[7]进行一项1409例2型糖尿病患者为期10年的随访观察，结果发现FPG-CV是总体死亡、心血管疾病和癌症相关死亡率的独立预测因素。Jones等[8]在不同浓度葡萄糖培养液中培养人脐静脉内皮细胞，通过细胞周期、存活分析、促凋亡因子水平等指标来验证是否存在细胞凋亡，最后发现葡萄糖浓度波动的培养液中内皮细胞凋亡比持续高糖培养液明显增加。Azuma等[9]对Goto-Kakizaki（ GK ）鼠的研究证实， 反复的餐后血糖波动会加剧单核细胞黏附到主动脉血管内皮，比持续性高血糖更严重。多个研究证实了血糖波动和血管损伤密切关系。另外血糖波动大对神经修复不利，Mccarter等[10]研究认为瞬时葡萄糖高峰与血糖的波动能将氧化应激反应的某种机制放大，持续暴露在高血糖环境下，细胞形成一种保护性的适应，但间断暴露在高血糖环境下会出现氧化应激过度激活，产生更多毒性作用。Gordin等[11]报道血糖波动大时可以导致炎症因子增加，但是其机制尚不明确。Giannin等[12]在观察波动性血糖和恒定萄萄糖对胎儿神经上皮细胞、胰岛素样生长因子（IGF）以及IGF凝结蛋白的影响中发现波动性高葡萄糖通过影响IGF系统的作用可加剧糖尿病神经病变。

本研究显示治疗2周时可发现2组间神经功能评分有差异，其后4周、12周随访时NIHSS评分仍有差异，提示大血管病变急性期即使短期血糖波动幅度过大也会影响其预后，支持血糖波动对预后的影响[13]。

目前胰岛素类似物及胰岛素泵的应用，为我们更合理、安全的控制血糖，降低血糖波动提供有力支持。所以对于糖尿病合并脑卒中患者，为更好地恢复神经功能，控制好血糖的同时，更应该积极降低其血糖波动幅度。

参考文献

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