全科医学中的心理健康病案研究(八)
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露露是一位21岁的女大学生，她所在大学的学生心理咨询服务中心把她转诊给你，请你给她提供帮助。她当初进行学生心理咨询服务的目的，是因为她感到学习上有困难，寻求学校心理咨询员的帮助。不过细心的心理咨询员警觉地发现，露露外表显得太瘦弱了，担心她会不会有什么健康方面的问题。心理咨询员让她来全科医学诊所，做一下初步的检查。
露露坦诚地告诉你，最近几个月她的体质量减少了15 kg，而且她说自己不想吃饭，吃得很少。不过她并没有担心自己的体质量，相反，她认为自己还是有些胖，应该再减掉几公斤。
其他病史
露露告诉你，最近这一年的大学生活很艰难。5个月前她跟男朋友分手了，分手后1个月她搬到了另外一个新的住址。她立志要开始新的生活，要自己“更健康地”生活。于是，她不再吃肉，并且开始经常锻炼身体。现在，她每天跑步5公里，每周去3次健身房。
她否认自己暴饮暴食，没有使用催吐的方法，也没有服用腹泻药。她现在的体质量是46 kg，体质指数（BMI）为17 kg/m2。她已经3个月没来月经了。
体 检
她外表看上去很瘦，穿的是比较松垮的衣服，但仍不能掩饰她“皮包骨”的身材。生命体征：脉搏64 次/min，血压110/60 mm Hg。肋骨和髋骨明显突出。其他躯体检查均正常。心理健康状态检查，发现露露有抑郁情绪（depressed affect），不过心境（mood）还算正常。她的思想内容（thought content）显示出她对自己体质量的看法是一种扭曲的观点。她坚信自己应该再减些体质量，而且相信一定能做到。她对身体形象的理解也是扭曲的，认为自己的肚子上净是肥肉。
提 问
问题1：可能的诊断是什么？
问题2：应该考虑到哪些重要的鉴别诊断？
问题3：治疗的重点是什么？
问题4：这种障碍的长期影响是什么？
问题解答
问题1的解答
可能的诊断：可能的精神病学诊断是神经性厌食。神经性厌食的主要特征是，故意地采取导致体质量过度降低的各种行为，比如节食、锻炼、催吐、吃泻药，拒绝把体质量维持在健康水平上，以及对自己体型认识上的混乱。此外，有这种障碍的女性往往没有月经或停经。
神经性厌食的终生流行率（一生中至少发生过一次的患者数占总人群的比例）女性为0.3%～1.5%，男性为0.1%～0.5%，即女性高于男性。
在病因学上，这种障碍是多因素引起的。神经性厌食具有家族聚集性，而且具有遗传性因素。大多数患有神经性厌食症的患者自己是无法摆脱的，而且具有完美主义的人格特质 （personality trait）。在面对压力和社会文化变迁的时候，这个特定的人格特质使他们更倾向于患上这种障碍。
问题2的解答
（1）神经性贪食（bulimia nervosa，BN）：这种障碍的特征是暴饮暴食，以及不恰当的补偿行为（compensatory behaviour），如催吐、过度锻炼以及滥用利尿剂、腹泻药和灌肠剂。最关键的特征是在暴饮暴食的过程中，患者感觉失去了控制。神经性贪食的人总把自己的体型和体质量与自尊（self-esteem，self-worth）紧密地联系起来。神经性贪食的终生流行率女性为0.9%～2.1%，男性为0.1%～1.1%。（2）抑郁症：失去食欲和体质量降低是抑郁症的常见特征。不过，抑郁症患者通常没有减轻更多体质量的愿望，也没有针对身体形象的混乱思想。此外，诊断抑郁症需要观察到一些特定的指征，如情绪低落（low mood）、睡眠紊乱（sleep disturbance）、兴趣丧失、缺乏精力、缺乏动力、注意力差、记忆困难。需要注意的是，抑郁的症状在神经性厌食患者中是较为常见的。在神经性厌食病程的后期，抑郁障碍可能成为继发的问题。（3）躯体障碍：无论什么时候看到体质量过低的患者，都要想到躯体原因的可能性。需要考虑到肠道疾病，如克罗恩病（Crohn′s disease）或溃疡性结肠炎；要考虑到传染性疾病，如艾滋病；还要考虑到内分泌系统疾病，如糖尿病或甲状腺病；再有，就是要考虑到恶性肿瘤。
问题3的解答
（1）需要做一些具体的检查，来帮助诊断和排除造成体质量降低的原因，并发现神经性厌食的躯体并发症，如低血红素、低白细胞计数、低血小板计数、电解质紊乱（特别是低钾）、肝功能紊乱、低维生素B12、低叶酸。（2）体质量与体质指数：体质指数如果低于17 kg/m2，说明严重的营养缺乏，需要住院治疗。如果饥饿后快速补充营养，可能会导致“再喂食症候群”。因此应该在心理健康专家和专科医生的支持下，来对体质量很低的患者进行营养补充[1-2]。（3）协调患者所需要的各方面的专业人员，包括营养师、心理学专家、精神病学专家以及其他能提供帮助的专业人员[3]。如：（1）心理学教育服务：告诉患者这个疾病的常识，以及禁食所造成的后果。（2）营养学评估服务：确定适宜的食物，以及能量和营养价值。并给患者提供健康饮食的教育服务。（3）常规复查：每周一次监测体质量。（4）心理学治疗：通常采用认知行为治疗，或者心理动力学治疗。（5）家庭治疗：适用于年轻的患者。（6）药物治疗：在某些情况下需要，如患者同时出现抑郁症。
问题4的解答
长期影响：神经性厌食的平均发病期要持续几年的时间。它的预后也有很大不同，1/4至1/3的患者可以完全康复，不过要经历几年才能达到完全康复的结果。大约1/4的患者会发展成为慢性疾病状态，并伴有长期和慢性的躯体健康问题。其余50%的患者则处于不断反复的过程中，时好时坏，不能完全康复。当患者感到紧张或面临压力的时候，如特殊的生活事件，或者怀孕期间，会使神经性厌食的病情恶化。
对于那些慢性消瘦的患者来说，可能发生严重的躯体并发症。如果再滥用泻药和催吐方法，则会给躯体健康带来更大危害。这些危害包括心律失常、肾衰竭、顽固性便秘、直肠脱垂、骨质疏松症。长期随访研究结果表明，神经性厌食的病死率大约为20%，主要是死于自杀，以及这种障碍所导致的严重的躯体并发症。
译者注
再喂食症候群（refeeding syndrome）：当给绝食或严重营养不良的患者补充营养素的时候，所出现的一组新陈代谢紊乱的症状。连续5天不摄入营养素的人就存在再喂食症候群的危险。主要症状包括水和电解质失调，特别是低磷酸盐血症，以及神经系统、肺部、心血管系统、神经肌肉系统和血液系统的并发症。