锁骨骨折内固定术后骨不连原因分析进展

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摘要：锁骨骨折（fracture of clavicle）就是锁骨部发生的骨折。随着现代生活水平的提高和节奏的加快, 患者很难耐受1～2 个月的绷带固定,导致患者痛苦, 并且经常发生畸形愈合。因此,选择进行内固定治疗者越来越多, 并取得了良好效果，但内固定后骨不连的患者也陆续增多。本文将对锁骨骨折内固定术后骨不连的原因进行分析并总结其防治对策，以提高手术骨连率。

关键词：锁骨骨折；内固定；骨不连；原因分析；进展

【中图分类号】R274.12 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526(2012)04-0279-02

1 背景

锁骨骨折占全身骨折的5%～10%，占肩胛带骨折的44%～48%,其中69．2％是锁骨中段骨折[1]，以前，锁骨骨折多采用保守治疗即非手术治疗, 但近年来研究表明非手术治疗之后上肢的力量减弱[2]。一般认为, 锁骨骨折后16 周未愈合的即为骨不连,其发生率比较低, 为0.1 %～15 %[3]。即便这样，鉴于解剖学与生物力学上的特异性，不稳定锁骨骨折尤其是锁骨远端骨折发生骨不连的机率可高达30％[4，5]。

锁骨是连接躯干与上肢的唯一支架, 锁骨骨折就成了临床常见的创伤, 占到全身骨折的5.98%[6]。现在，选择内固定治疗的14岁以上患者越来越多, 取得了良好的效果, 但内固定失败的患者也日益增多。骨折内固定导致的骨不连是多种因素作用的结果, 所以掌握锁骨骨折内固定术后骨不连的原因及防治对策, 将有助于提高手术的成功率。

2 锁骨骨折内固定术后骨不连的原因

2.1 骨折位置：Ebraheim等[3]认为锁骨骨折术后骨不连主要与开放性骨折、再骨折、初始移位明显、伴随多发损伤和固定不稳等因素有关。据报道的锁骨全长为(148±612mm) [7], 因此锁骨中段距锥状结节1.69～2.75 cm (平均2.1 cm) 是骨不连的常发区域。Robinson[8]在预测锁骨骨折延迟愈合和不愈合的风险时, 提出了新的分型。其研究发现Ⅱ、Ⅲ型骨折延迟愈合、不愈合的发生率较高。

2.2 克氏针内固定

2.2.1 普通克氏针的内固定稳定性差：骨折断端会受到上肢活动所产生的旋转、分离、剪切等应力等，使得易出现松动、退针的情况，尤其是粉碎性骨折术后易发生此情况。

2.2.2 克氏针偏短：克氏针须贯穿骨折近端，针尖穿过骨折断端不短于4cm。尤其是粉碎性骨折时，如果克氏针未预弯, 使得近折段内固定的长度不够, 易在早期发生克氏针退出的情况。

2.2.3 针尾处理不当或克氏针直径不合适：内固定完毕后应将针尾折成L 形，尖端背向皮肤并埋入皮下深层。术中克氏针太细，则达不到应有的抗弯能力；太粗则顺应性降低，未能达到理想位置就穿出皮质。

2.3 钢板内固定

2.3.1 钢板有效长度不够：在粉碎性骨折中，节段长度会减少钢板有效长度而使得固定失败。

2.3.2 螺钉的把持力不够：每侧骨折断端应有3 枚以上螺钉有效地固定在骨干上， 应超出对侧皮质1～2 螺纹，否则不能满足固定强度。

2.3.3 钢板固定对侧皮质存在间隙或部分骨缺损及游离骨块未固定、固定不牢：钢板受到较大弯曲应力，使得骨折不稳定及应力集中，钢板最后断裂。

2.3.4 钢板放置不合理：若钢板置于锁骨前方，则钢板会受到较大应力作用，最后固定失败。

2.3.5 使用普通半环槽钢板：由于锁骨的形状呈“～”，钢板需要根据锁骨形状塑性，为了贴合锁骨上方，反复折弯、扭曲而导致钢板的力学性能降低[9]。

2.4 手术处理不当：若骨折端有软组织嵌夹，手术中将软组织附丽点和骨膜剥离太多，血供受影响使得骨不连[10]。钢板固定时，骨膜剥离过广，将使局部血运破坏[11]。对粉碎型骨折中较大骨片如不做恰当处理, 断端接触不紧密, 骨片易呈游离状态, 致局部骨缺损,将直接影响其愈合[12]。

2.5 术后管理不当

2.5.1 感染：如伤口内血肿未及时引流而导致的骨不连。

2.5.2 术后护理及功能锻炼不当：如内固定不够坚强而未延长局部制动时间，若内固定较坚强，可进行早期功能训练，但忽视锁骨承受负荷对内固定的影响，而导致固定失败。

2.5.3 患者因素：如术后不遵医嘱、不严格控制患肩制动、在1个月内下床行走时不用前臂带、过早活动患肩、3～6个月内过分从事劳动等。

3 锁骨骨折内固定术后骨不连的防治对策

3.1 克氏针内固定

3.1.1 克氏针直径的选择：连学全等[13]研究认为只要克氏针直径达2.0～2.5cm, 就足以承受患肢重量和日常轻微活动产生的剪应力, 足够抵抗外界正常活动所产生的负荷。

3.1.2 克氏针固定长度的控制：刘从国等[14]将针尾埋于锁骨内侧或骨膜下, 也可将针尾弯成“P”形, 并用7 号丝线将其缝合固定于周围组织上。国内有学者[15]用三菱针或改良的Know les 针可有效减少克氏针的旋转、游走、松动。

3.2 钢板内固定

3.2.1 钢板长度的选择及位置：戴加平等[16]认为应根据锁骨骨折部位、类型选择合适长度的重建钢板。根据锁骨形状, 钢板最好置于锁骨上方，且沿纵轴行加压固定, 避免钢板、螺丝钉断裂和弯曲。

3.2.2 螺丝钉：一般每侧断端应有3 枚以上螺丝钉有效的固定在骨干上, 长度应超出对侧皮质1～2 个螺纹。

3.2.3 粉碎性骨折及部分骨缺：钢板固定对侧皮质存在间隙或部分骨缺损, 游离骨块未固定好, 可将钢板预弯呈弓形、突向锁骨上方, 使其弧度稍大于锁骨曲度, 锁紧螺丝钉后能使骨折端上方及下方均达到紧密接触[17]。

3.3 提高手术技巧

3.3.1 进行手术时，术式设计合理，操作简便，避免多次软组织剥离，并严格按照AO理论进行手术操作固定。