妊娠期糖尿病产后护理的新发展
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【摘要】 近几年来，随着人们生活水平的提高以及生活方式和膳食结构的改变，妊娠期糖尿病发病率逐年增加，也越来越受到大家的关注。Egeland和Meltzer的研究发现，产后15年GDM母亲比对照组母亲发生高血压、中心性肥胖、代谢综合征的风险增加。但目前人们较注重GDM的产前管理，而忽视产后母婴的护理、短期和长期追踪检查以及规范化管理。本文就妊娠期产后护理新发展作一综述。
【关键词】 妊娠期糖尿病；产后护理；院内护理；家庭长期管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.287 文章编号：1004-7484（2013）-08-4348-02
娠娠期糖尿病（GDM）指在妊娠期间第一次发现的不同程度的糖代谢异常，不排除孕前或孕初已存在糖尿病或糖耐量异常仅在此次妊娠期间被发现的糖尿病患者[1]。其患病率在亚洲女性为5%-10%，并且该比例在某些发展中国家包括中国在不断上升[2].在国际妊娠合并糖尿病研究组新诊断标准下，国内GDM的发生率可达10%以上[3]。GDM发病率逐年增加，并且是产后发展为糖尿病、代谢综合征以及心血管疾病的高危因素[4]。
1 GDM产后发展为DM的危险因素
GDM的发生是IR和胰岛B细胞功能减退共同作用的结果，而IR和胰岛B细胞功能缺陷已被公认是T2DM的病理生理基础[5]。许多与DM，代谢综合征发病的相关因素如体重增加，空腹及餐后C肽和胰岛素水平，血甘油三脂，FFA，高密度脂蛋白及胆固醇等都与GDM相关。因此GDM与T2DM许多共同发病基础是导致GDM女性成为DM高危人群的重要原因。
2 GDM产后院内护理
2.1 病情监测 ①严密观察生命体征，有无面色苍白、心动过速、出冷汗等低血糖表现。②产后密切监测血糖变化，空腹及餐后2h血糖检测，及时调整胰岛素用量。③观察出血量、体温、排尿情况，严防产后低血糖、大出血及感染的发生。④预防感染。严格无菌操作，产后留置尿管不超过12小时，观察体温变化，嘱多饮水，保持会清洁。
2.2 新生儿护理 ①新生儿出生后按早产儿护理，室温保持在24-27℃，加强保温，保持皮肤清洁，护理好眼部及脐部。②婴儿出生时采脐血测血糖，防止新生儿低血糖，新生儿出生后早期母乳不足，新生儿摄入量不足，在母乳喂养的基础上通过补充葡萄糖可有效预防新生儿低血糖[6]。③新生儿低血钙。新生儿娩出后即抽血测血钙水平，观察有无手足抽搐、震颤惊厥等神经肌肉兴奋性增高表现。若症状明显，可用葡萄糖酸钙对症处理。
2.3 母乳喂养 有研究表明母乳喂养超过2个月以上的儿童其发生糖尿病，肥胖的概率明显降低，而哺乳可以增加15%-25%的能量消耗，因而有利于降低产后血糖[7].另外，母乳喂养可降低儿童早期发生营养不良及营养过剩的风险，同时可以减少将来发生肥胖、高血压、DM及心血管疾病的风险[8]。重症糖尿病的产妇不宜哺乳，应回奶；轻症可以哺乳，注意的护理，防止发生乳腺炎。
2.4 饮食护理 一般建议非母乳喂养的妇女产后热量摄入为104.6kJ/（kg・d），母乳喂养的妇女为125.5kJ/（kg・d），膳食纤维可提高胰岛素敏感性，富含纤维的食物包括豆类，谷物，水果，蔬菜，全麦面包，低脂奶等。相关饮食因素的分析结果显示，甜品类、香肠类、烧烤类、煎炸类制品是GDM的危险因素，而粗粮、海产品类的摄入是GDM的保护因素[9]。海产品类中含有m-3多不饱和脂肪酸，该类脂肪酸妊娠期糖尿病患者的饮食特点与膳食营养分析能有效地改善胰岛素抵抗，提高机体对胰岛素的敏感性，促进外周组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，从而改善糖代谢紊乱。
2.5 运动护理 根据产后患者的工作性质和身体健康状况选择中等强度的运动如慢跑、游泳、骑自行车、太极拳、爬山等，运动时问尽可能在饭后1-2h进行运动。避免在黄昏或夜间进行激烈活动。每天运动30min以上。以不疲劳为原则，运动强度达到个体最大心跳数的60%-70%。每周不少于4天，定时定量、循序渐进地锻炼，不宜做剧烈运动。运动锻炼可以促进肌细胞对葡萄糖的摄取和利用，增强外周组织对胰岛素的敏感性.消除胰岛素抵抗，降低基础的和葡萄糖刺激的血清胰岛素水平[10]。兰玉[11]研究发现分娩后体质量的减少对产后发生糖尿病的影响较大。有意识的适当的体育锻炼为保护因素。
2.6 用药护理 GDM患者产后体内抗胰岛素物质迅速减少。大部分GDM患者分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者需继续使用胰岛素，产后24h胰岛素的用量减至原来的1/2-1/3。降低产后6-9周的胰岛素用量，可以有效降低GDM产后患糖尿病的风险[12]。另外约80%的母亲有一定程度的维生素D缺乏。对GDM患者产后给予单次剂量为300000IU维生素D，既能在产后3个月内维持25-羟维生素D浓度在50-80nmol/L范围内，改善维生素D缺乏的情况，还可使胰岛素抵抗情况有所改善[13]。
2.7 心理护理 孕妇分娩后生理及心理上的变化而容易产生产后忧郁，焦虑[14]。GDM又属于高危妊娠因此产后心理护理显得尤为重要。由于对知识缺乏，有的病人对疾病满不在乎，护士应向产妇讲解GDM的相关知识，如不治疗使代谢紊乱加重，将引起并导致严重的并发症甚至危及生命使其正确看待和重视产后的心理干预积极配合产后护理干预。
3 产后家庭长期管理
3.1 加强产后随访及生活方式管理 最近一项Meta分析表明，有GDM病史的妇女产后发生糖尿病的危险增加7倍[15]。加强产后随访的必要性研究发现GDM妇女在产后3-4年发生糖脂代谢紊乱的比例显著高于孕期血糖正常的妇女，容易导致代谢性疾病的高发。这提示我们产后进行严密随访的重要性。生活方式干预也是患者进展为糖尿病的一个重要影响因素[16]。目前我国主要以家庭访视和电话随访为主要形式，以系统的、个体的饮食及运动指导为主要内容的生活方式进行干预。使其建立和保持合理饮食、适量运动、戒烟限酒等健康的生活方式，增加胰岛素敏感性、改善胰岛B细胞功能保持良好的睡眠，按时作息，不要熬夜，以免引起血糖剧烈波动。绳宇[17]等研究表明生活方式干预可以有效改善妊娠期糖尿病且产后糖耐量减低产妇产后的体质量状况。Ratner等研究表明，生活方式干预可以使妊娠期糖尿病史的糖耐量减低产妇的糖尿病发病率下降约53%。妊娠期糖尿病的产妇尽早进行个体化的营养与锻炼，可以降低体脂。增强肌肉力量[18]。妊娠期糖耐量异常产妇在产后继续在营养门诊加强饮食管理比在产后按普通免糖饮食的产妇的随访率高，更有利于减低血脂。从而改善糖代谢状况，最终预防或延迟糖尿病的发生。
3.2 产后血糖的管理 由于专业人员重视力度不强，产妇自我感觉缺乏，医疗服务系统的不足，以及家庭支持缺乏，导致只有少部分GDM女性进行产后血糖监测，Blatt等报道，只有19%的GDM妇女在产后6个月进行血糖筛查。目前，我们一般认为分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，前三年每年做OGTT，之后每三年做一次，45岁后每年都做，需要终身随访.
3.3 母乳喂养和产后避孕 ①母乳喂养同上需持续强化。②由于GDM妇女处在生育年龄，故避孕也是产后干预的一个方面。由于妊娠本身可能通过增加体质量及受孕激素的影响导致GDM发生，因此避孕既阻止再次发生GDM，也可以降低产后T2DM的风险，几种避孕方式可能会影响糖尿病发生风险，包括哺乳期闭经，激素类避孕药，宫内节育器。
4 结 语
目前普遍存在的问题是，对GDM糖代谢异常孕妇的产后管理远落后于对其危险性的认识，随着GDM诊断标准的放宽，GDM患者将增加，如何在全国范围内针对GDM进行孕期及产后有效的管理，将是我们面临的新挑战。因此，对GDM患者及早进行产后干预，定期监测血糖、按照要求随访，可及时发现高危人群。采取行之有效的干预措施有利于降低或延缓糖尿病的发生，对保护和促进妇女健康具有重要意义。
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