论子宫外妊娠的管理

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【摘要】　孕卵在子宫腔以外的部位着床，称子宫外妊娠，亦称异位妊娠。本文对子宫外妊娠的管理进行简要的分析。

【关键词】　子宫外；妊娠；管理

孕卵在子宫腔以外的部位着床，称子宫外妊娠，亦称异位妊娠。因孕卵着床部位的不同而分为：①输卵管妊娠；②卵巢妊娠；③腹腔妊娠；④宫颈妊娠。其中以输卵管妊娠的发病率为最高。又因其发生于输卵管的不同部位而分为：①输卵管间质部妊娠；②输卵管峡部妊娠；③输卵管壶腹部妊娠；④输卵管伞部妊娠。其中以输卵管壶腹部妊娠最为多见。

1　输卵管妊娠的保存疗法

输卵管妊娠流产或破裂，几乎都采用输卵管切除，但近来多主张对患者侵袭小，尤其对希望保留生育功能的患者，采用保存手术或药物保存疗法。根据输卵管妊娠的部位不同，治疗方法亦各异。

1.1　保存手术　保存手术可分为；①输卵管纵切开法；②输卵管部分切除法；③妊娠组织压出法。

1.1.1　输卵管纵切开法　主要用于输卵管壶腹部及伞部妊娠。沿输卵管做纵行切开，清除内容物，确实止血后，以容易吸收、组织反应少的缝合线进行间断缝合，关腹前要吸净腹腔内残留的血液和孕卵残留组织。

近来利用腹腔镜对早期未破裂的输卵管壶腹部妊娠例做纵切开，清除妊娠组织，术后输卵管疏通性及妊娠率取得良好成绩。今后在保存疗法中，腹腔镜手术将会有长足的进展。

1.1.2　输卵管部分切除法　主要用于输卵管峡部妊娠。峡部的管腔狭窄，孕卵多在整个腔内着床，做输卵管纵切开剥出内容，出血多，止血困难，术后输卵管闭塞的发生率高，因而主张输卵管部分切除法。但输卵管两断端的吻合是在术中同时施行或在术后再开腹吻合，意见尚未统一。一般主张：①在输卵管及其周期组织的血管扩张消失以后，血行动态恢复正常，施行手术时出血少；②浮肿消失后，输卵管腔及管壁容易同定缝合。但对以后再开腹吻合的症例，为防止再发生宫外妊娠，应认真执行避孕。

1.1.3　妊娠组织压出法　本法适于输卵管伞部妊娠。本症多于妊娠早期流产，孕卵发育较小，易于从输卵管壁剥离，出血亦少，二指挤压很易排出。

1.2　药物保存疗法　氨甲喋呤是常用以保存治疗宫外妊娠的药物。有全身给药（肌注或静注）及局部给药的两种方法。

1.2.1　肌肉注射法　MTX15mg/d连续7日，或20mg/d连续5日，肌注。

1.2.2　静脉注射法肌肉注射效果不佳hCG下降不良的，可采用静脉给药。在给药前日补给液体1500-2000ml，9：00-10：00AM，静注MTX150mg，然后以MTX3000mg加10%葡萄糖液500mg，缓慢静脉滴注。

1.2.3　输卵管妊娠局部注射法　不论有无胎心搏动，根据hCG值，以MTX10-150mg，在超声波引导下利用腹腔镜或开腹向胎囊内注射。局部注射主要是将确实注入胎囊内或绒毛内，所以开腹局部注射较好。补液量与上述同。

2　子宫颈妊娠

子宫颈妊娠在异位妊娠中是极罕见的一个类型。孕卵着床于子宫颈内口与外口之间，多于妊娠早期发生流产，临床上易误诊为难免流产或不全流产并多在误诊的情况下进行错误的清宫术，因而招致难以控制的大出血。

超声波检查显示子宫颈管内有无回波区，心脏搏动，还可见到绒毛组织影像，宫体内见不到胎囊是诊断宫颈妊娠的依据。近来经阴道超声波诊断法，在妊娠早期可做出妊娠诊断。因此，在妊娠早期做超声波诊断时，应常规探查宫颈有无异常，以期早期发现宫颈妊娠。

子宫颈妊娠的治疗：①手术疗法。不希望生育的妇女原则上行子宫全切除术。子宫颈粗大例，经腹部子宫全切除较为安全，若宫颈不太粗亦可经阴道切除子宫。②保存疗法。以MTX为首选。一般MTX每日10-20mg，连续4-6日为1个疗程。在每个疗程后测hCG值，若下降至200IU∕ml以下，表示发生大出血的活性绒毛组织已不存在。hCG值下降缓慢例可再追加1个疗程。治疗中虽有少量阴道出血，不足为虑，因死灭的孕卵亦可有少量持续性阴道出血，有时能自然排出。孕卵虽大，但活性絨毛已不存在可行清宫术，以期早日治愈出院。

3　卵巢妊娠

卵巢妊娠约占分娩总数的1∕7000-1∕10000，占子宫外妊娠的0.7%-3%，发生率低，临床上罕见。开腹前很难做出正确诊断，绝大多数是在切除的卵巢病理组织检查时始明确诊断的。

卵巢妊娠的病史、症状与输卵管妊娠相同，但本症多有腹膜刺激症状，布隆堡征阳性，可供临床诊断时参考。

3.1　卵巢妊娠的诊断标准　患侧输卵管正常，与卵巢可明显分开。胎囊明显着床于卵巢内。胎囊通过子宫卵巢韧带与子宫相连。胎囊壁可见卵巢组织。

3.2　卵巢妊娠的处理　过去多采用附件切除做为卵巢妊娠诊断的依据。近来多主张采用侵袭小的手术，尽可能保留生育功能，尤其卵巢妊娠早期的症例，可保留卵巢部分组织而采取卵巢楔状切除或部分切除。若妊娠月数大，与其他脏器粘连必须切除输卵管、卵巢时，亦应尽量保留其内分泌功能。

卵巢楔状切除或部分切除，术后常发生粘连，为了避免粘连近年来采用吸收良好、组织反应小的dexonbayclil缝线。关腹前要吸净腹腔内的血液并检查有无残留的胎盘组织。

4　残角（始基角）子宫妊娠

残角子宫为先天性发育畸形，以纤维束与子宫侧方相连，一般二者的宫腔互不沟通。残角子宫多发育不良，不能承受胎儿成长发育，常于妊娠中期或以后发生残角破裂，引起致命的严重大出血，症状与输卵管妊娠相似。偶有妊娠足月甚至过期妊娠者，但因不可能经阴道分娩，胎儿多在临产前或后死亡。确诊后应及早手术，若为活胎先行剖宫取胎，然后切除残角。

关于宫外妊娠自家输血问题，在血源困难的情况下，自家输血是抢救宫外孕急性失血的有效措施。但回收腹腔内血液必须符合下列条件：出血时间在24小时以内，妊娠12周以内，胎膜未破，血液未受污染，镜下红细胞破坏率不超过30%，每回收100ml血液，需加3.8%拘橼酸钠10ml防凝，以微孔过滤器或输血漏斗垫纱布8层过滤，立即经静脉输回体内。一般无严重反应，偶见由血小板、纤维蛋白和白细胞形成的微栓进入体内引起呼吸窘迫综合征或急性肾功能衰竭，在输血开始静脉推注地塞米松可预防副作用的发生。

参考文献

［1］　作宾著.妇产科临床实用手册.科学普及出版社，2008.

［2］　张博著.妇产科临床手册.中国医药出版社，2001.