拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷联合低分子肝素治疗后循环缺血的临床效果和安全性观察

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[摘要] 目的 观察拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷联合低分子肝素治疗后循环缺血（PCI）的疗效及安全性。 方法 选择淄博市第七人民医院2012年6月～2013年1月收治的PCI患者100例，随机分为治疗组及对照组，对照组50例给予拜阿司匹林治疗，治疗组50例在此基础上加用硫酸氢氯吡格雷及低分子肝素治疗，两组患者的疗程均为3周，并随访2个月。治疗后3周根据临床症状和经颅多普勒（TCD）评价效果，治疗后2个月比较两组患者的血小板计数、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及出血等不良反应情况。 结果 治疗3周，治疗组患者的总有效率为94.0%，对照组为66.0%，治疗组的总有效率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

[关键词] 拜阿司匹林；硫酸氢氯吡格雷；低分子肝素；后循环缺血

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（b）-0058-03

后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是目前临床常见的缺血性脑血管病，约占缺血性脑卒中的20%，PCI包括后循环的短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死，动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，PCI形成的机制包括大动脉狭窄和闭塞引起的低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等，其中栓塞是PCI最常见的发病机制，约占40%[1]。PCI的特征表现为出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现，常见的临床症状包括头昏、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、恶心、呕吐等[2]。本科应用拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷联合低分子肝素治疗PCI的效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2013年1月本科收治的100例PCI患者为研究对象，男女比例为4.2∶5.8，平均年龄（58.2±10.1）岁，所有患者均符合中国PCI专家共识对PCI的诊断标准、临床表现及神经系统查体定位于后循环，并经颅脑影像学检查确诊。排除以下情况：①颅脑肿瘤；②脑出血；③血压≥180/110 mm Hg，且降压治疗效果差；④合并有心、肺、肝、肾等多脏器功能障碍或严重血流动力学障碍；⑤神经疾病患者，认知障碍；⑥有凝血功能障碍及出血疾病患者或既往有此类病史者。在患者知情同意情况下，将100例患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各50例。治疗组男24例，女26例，平均年龄（56.2±10.2）岁，平均病程（33.0±7.0） h，基础疾病：高血压40例、糖尿病28例、高脂血症46例、房颤2例、下肢静脉血栓1例，50例患者中TIA 38例、后循环脑梗死12例。对照组男28例，女22例，平均年龄（60.1±10.1）岁，平均病程（31.0±8.0）h；基础疾病：高血压44例、糖尿病26例、高脂血症42例、房颤1例、无下肢静脉血栓患者，50例患者中TIA 33例、后循环脑梗死17例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据患者基础疾病的情况，两组患者均给予调控血压和血糖、降脂、改善循环、抗动脉粥样硬化及对症处理和一般支持治疗，对照组在此基础上给予拜阿司匹林（德国拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20080078）100 mg，1次/d，连续3周。治疗组除给予拜阿司匹林外，在基础方案上再加用硫酸氢氯吡格雷口服（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字：J20080090）75 mg，1次/d，连续用药3周，低分子肝素钙（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字：H20063910）0.1 ml皮下注射，1次/d，连续1周。

1.3 观察指标

应用经颅多普勒（TCD）于治疗前后测定患者双侧椎动脉（VA）的血流速度，同时观察患者的临床症状和体征。于治疗后2个月检查比较两组患者的血小板计数、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT），观察有无出血等不良反应。

1.4 疗效评价标准[3]

①治愈：临床症状及体征完全消失，持续2周未见复发，TCD检查脑血流速度正常；②有效：临床症状及体征改善，TCD检查脑血流速度基本正常；③无效：临床症状及体征基本无改善，TCD检查脑血流速度低于正常范围。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理

应用统计软件SPSS 17.0中文版对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者治疗3周后临床效果的比较

两组治疗3周后，治疗组患者的总有效率为94.0%，对照组为66.0%，治疗组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P

表1 两组患者治疗3周后临床效果的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

2.2 两组患者治疗3周后双侧VA血流速度的比较

两组患者治疗3周后，双侧VA血流速度均较治疗前有所改善，治疗组较对照组血流速度明显提高，差异有统计学意义（P

表2 两组患者治疗前后双侧VA血流速度的比较（ml/min，x±s）

与对照组比较，*P

2.3 两组治疗后2个月血小板计数、FIB、APTT变化情况的比较

治疗后2个月，两组患者的血小板计数、FIB及APTT比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。在2个月中两组患者均未见颅脑出血、内脏出血、牙龈出血及鼻出血发生。

表3 两组治疗后2个月血小板计数、FIB、APTT变化情况的比较（x±s）

与对照组比较，*P

3 讨论

PCI是当前一种常见的脑血管疾病，其危险因素包括不可调节的因素和可调节因素两种。不可调节因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史等，可调节因素有生活方式（饮食、吸烟等）、肥胖及多种血管性危险因素，后者包括糖尿病、高血压、高脂血症、心脏病、高凝状态等。现代医学认为，微血栓的形成是PCI形成的重要过程，也是重要病因[4]，目前的研究发现，动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，由于动脉粥样硬化，血管壁弹性下降，血液分层平流，血流将栓子带到较为狭窄的动脉血管地带，从而造成脑部局域性缺血缺氧[5]。PCI临床多表现为两种形式，即TIA和脑梗死，症状复杂多样，脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数PCI呈多种重叠的临床表现，极少表现为单一的症状或体征[6]。在PCI形成过程中，血小板聚集加重了血管狭窄，血流不畅更加明显，缓慢的血流量使血液处于高凝状态，最终形成血栓，由缺血发作演变为脑梗死，故在临床治疗PCI时抗血小板聚集与抗凝治疗都应予以重视，阿司匹林与硫酸氢氯吡格雷均为抗血小板药物，但作用机制不同，阿司匹林通过抑制花生四烯酸环氧酶产生，可减少血栓素A2的形成，阻断血小板聚集。充分的循证医学证据证实，阿司匹林在心脑血管疾病的一、二级预防及急性期治疗中有明确的效果，是目前唯一被各指南推荐用于一级预防的抗血小板药物，临床获益机制除抑制血小板聚集外还与其抗感染、抗氧化和改善血管壁内皮细胞功能及抑制平滑肌细胞增殖，干扰动脉粥样硬化进程的机制密切相关[7]。硫酸氢氯吡格雷是新一代的抗血小板聚集药物，通过不可逆结合血小板表面APP受体，抑制血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化，起抗血小板的作用，另外硫酸氢氯吡格雷不能通过阻断APP引起的血小板活化的增强，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集。硫酸氢氯吡格雷还能与红细胞膜结合，降低红细胞在低渗溶液中的溶解倾向，降低全血黏度，从而改善缺血脑组织的血供[8]。低分子量肝素是采取生物技术方法，肝素经过分级分离操作后，收集到活性最强的组分，具有免疫调节和抗炎活性，在抗凝和抗栓活性方面仍保留一定的作用，且其抗血栓和抗凝功能优于普通肝素，最后制备成注射液进行临床应用[9]。低分子肝素具有较强的抗凝血因子Ⅹa活性和抗凝血酶Ⅲ功效，使血管内释放纤溶酶原激活物增加，纤维蛋白原降解速度增加，降低有形成分聚集，改善血液高凝状态。与标准肝素相比，低分子肝素可降低血小板减少、出血事件的发生率，治疗中出血的危险性更小[10]。在改善患者血液高凝状态的同时，低分子肝素能够在一定程度上改善脑部血运，其机制在于通过加强血管内皮细胞的蛋白溶解酶原激活剂的分泌量，从而加快血栓溶解[11-12]，以达到改善脑部缺血的目的。本研究结果显示，拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷联合低分子肝素能极大改善患者的预后，疗效较单用阿司匹林明显提高，无论是临床症状、体征还是经TCD得出的血流速度，联合治疗的患者明显好于单用阿司匹林的患者，联合用药患者的出血风险并未增加。

综上所述，拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷及低分子肝素联合治疗PCI的效果显著，能够明显改善患者的症状及预后，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-08-14 本文编辑：林利利）