体重

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【摘要】 目的：探讨体重

【关键词】 体重

中图分类号 R541.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）5-0141-02

随着外科技术、心肌保护技术的提高及体外循环技术的成熟，低体重手术治疗的安全性逐步提高。2008年10月-2012年11月笔者所在医院对90例体重

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例体重

1.2 方法

1.2.1 术前准备 对术前合并肺炎、心力衰竭、腹泻的患儿，建立静脉通道，给予抗生素及强心利尿药物治疗。肺动脉高压患儿术前应用西地那非口服治疗，监测口服药物前后肺动脉压情况；对合并营养不良的患儿加强营养支持，制定饮食计划。

1.2.2 手术方法 静脉复合麻醉，气管插管，10例采取腋下小切口，其余80例经胸骨正中切口下进行。浅低温冷晶体停跳液顺行灌注停跳手术60例，中度低温体外18例，深低温停循环手术2例，常温不停跳手术10例。常规插管建立体外循环。使用人工膜肺，通过上下腔静脉及升主动脉插管，采用灌注冷血含钾心肌保护液，并常规行血液超滤。体外循环32～180 min，平均（78.33±53.51）min，主动脉阻断22～133 min，平均（46.97±29.39）min。除颤复跳20例，其余自动复跳。对心律不稳者5例常规安置临时起搏器备用。

1.2.3 术后处理 术后返回重症监护室，常规给予机械通气，通常选用定压型呼吸模式，常规应用多巴胺泵入。

2 结果

本研究共死亡2例，死亡率2.2%，其中1例为术后严重低心排出量，1例为肺高压危象。术后呼吸机辅助呼吸时间4～190 h，平均（52.7±66.2）h，其中76例72 h；拔管后二次插管2例。术中和术后并发症24例，占26.7%，其中低心排出量综合征8例（需要大剂量血管活性药物维持），肺高压危象2例，心律失常完全性房室传导阻滞3例，肺水肿2例，大片肺不张3例，多脏器功能不全/衰竭1例，气管痉挛2例，急性喉水肿2例，缺血性胃肠道损害1例，未见神经系统并发症。

3 讨论

小儿先天性心脏病的发病率为7‰～8‰[1]，尤其肺血减少型先天性心脏病儿童，建议早期手术[2]。手术前危重病例大部分存在于严重低氧血症和（或）心功能不全，积极术前准备，治疗各种并发症如肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭、腹泻等，使危重状态的患儿得以生存至合适的手术时机。围术期正确的评估心肺功能，仔细观察、了解其动态变化，及时发现和处理问题，保护重要脏器功能，维护血流动力学稳定是术后监护的重要内容。

低心排综合征是婴幼儿心脏术后主要并发症，也是主要死亡原因。本组中占8.9%。而且年龄越小，体重越低，死亡率越高。术后发生低心排综合征是由于术前心功能不全，术中心肌保护不当或矫治不满意，手术致体、肺血管阻力增高引起。术后优化前、后负荷，尽快诊断残余心脏缺损，预防低氧血症、贫血、酸中毒，合理应用改善心肌收缩功能药物是治疗关键。

肺动脉高压是影响术后转归的严重并发症之一。本组9例重度肺动脉高压，2例肺高压危象其中1例死亡。术前肺动脉压力增高或肺血流量增多的先天性心脏病患儿，术后极易并发肺血管阻力增高，导致右心功能和呼吸功能不同程度损害。术后肺动脉高压的处理始于预防。尽可能的减少刺激肺动脉高压的诱因，如低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒、激惹、疼痛及气管插管内吸引等。对肺动脉高压患儿术后最初72 h内应给予绝对镇静和充分镇痛，机械通气，纠正酸中毒，过度通气维持动脉二氧化碳分压。

心律失常是先天性心脏病术后主要并发症之一。本组3例房室传导阻滞全部恢复窦性心律。导致术后心律失常因素有体外循环、传导系统受损、心肌功能受损、代谢紊乱、电解质失衡及手术、正性肌力药物刺激引起的肾上腺素能张力的增加，对血流动力学影响，可能危及生命。术后早期并发心律失常的高危因素有低体重、小年龄、长时间体外循环、复杂手术和残余解剖问题。术后早期心律失常，先纠正电解质紊乱，特别注意保持正常的血钾水平，保证充足的血容量及供氧，再给予药物治疗。

呼吸系统的管理：先天性心脏病患儿，因发育差，常常合并胸廓畸形，辅助呼吸肌发育不全，加之体外循环对肺脏的损害，手术所致胸壁完整性破坏，均常规应用机械通气以维持氧合，给予2～4 cm H2O呼气末正压通气呼吸。良好呼吸系统管理，合理应用呼吸机是提高手术成功率、降低病死率的关键因素之一。婴幼儿有自己的呼吸器官解剖和生理特点，仔细进行临床观察，及时床旁胸部X线片了解气管插管位置及是否存在气胸、血胸、肺不张，随时调整呼吸机。只要患儿条件允许，尽早撤离机械通气。加强胸部体疗，气道湿化，及时翻身拍背。由于气管插管导致局部的损伤如声门、声门下和喉水肿较常见，可于拔管后数小时至1 d发生，给予静脉注射肾上腺皮质激素，局部应用布地奈德或肾上腺素雾化吸入均好转。2例给予无创通气未见好转，重新气管插管，均治愈。

肾功能保护：肾功能不全的发生率高达4%～8%。当血容量稳定而尿量减少时，或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，经上述治疗无效，仍无尿或少尿，体液潴留过多，增加心脏负荷，尽早进行腹膜透析或血液透析治疗。

合理调整容量，注意保暖，加强营养支持，积极防治感染。心脏术后由于体外循环血液稀释和机体对创伤的反应，出现钠水潴留，术后遵循量出为入原则，早期限制水、钠摄入。小婴儿的体温调节中枢尚未发育成熟，低温手术后要注意保暖。术后末梢循环不良者，用锡纸或纱布包裹四肢，体温高者需降温，酒精擦浴为主。患儿一旦胃肠功能恢复，尽早期消化道营养，维持和保护肠黏膜屏障功能，预防细菌移位。常规应用抗生素预防感染，感染患儿及早作血、痰培养。

总之，婴幼儿先天性心脏病，加强围术期处理，重视术前患儿心功能和全身状况，正确掌握手术指征和时机，合理设计手术方案，正确的术后处理，可减少死亡及并发症发生。

参考文献

[1]徐志伟.小儿心脏手术学[M].北京：人民军医出版社，2006：131-185.

[2]许耀强，刘迎龙，阮英茆，等.肺血少型先天性心脏病肺血管病理变化及临床病理生理改变[J].中华儿科杂志，2008，46（12）：891-894.

（收稿日期：2013-09-05） （编辑：陈春梅）