白塞综合征2案

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案例1 患者，女，64岁。

2003年5月31日初诊形貌：体型瘦高、肤色黄白，口唇色红。病史：确诊白塞病6年余，反复口腔溃疡，发于颊黏膜、咽颊部及唇舌等部位，疼痛明显，影响进食。睡眠欠佳、烦热多汗，二便尚调。平时血压偏低，有胃炎史，白细胞低下多年。舌红，脉弦滑。舌边、舌尖各一枚溃疡，灰白苔覆盖，边缘红。处方：生甘草12g，黄连3g，黄芩20g，党参12g，姜半夏10g，生姜3片，红枣10g。7剂。水煎，日服1剂。

2003年6月7日第二诊

溃疡缩小。疼痛减轻，睡眠明显改善。守方14剂。水煎，1剂/日。患者于10月18日因感冒发热后引发溃疡反复，伴大便干结复诊，经守方加入柴胡12g，生白芍30g。7剂后痊愈，此外于7月26日、8月16日、9月6日、9月27日、11月8日、11月15日复诊，均予初诊处方间断服用，总体病情渐趋稳定。

2004年2月26日来诊述上方间断服至2003年底停药，之后口腔溃疡一直未再发作。近来因乏力、寐差、耳鸣，大便干结来诊。白细胞仍旧低下，2003年年底复查白细胞3360/μL。舌红脉滑。处方1：生甘草15g，黄连5g，黄芩10g，党参15g，姜半夏10g，干姜5g，红枣20g，15剂，每剂服2天。处方2：女贞子250g，墨旱莲250g，黄精250g，共研细末为蜜丸，每次服5g，2次/日。

案例2 患者，女，23岁。

2009年9月22日初诊形貌：体型中等，肤色白皙，口唇发红。病史：口腔溃疡反复发作已10年，每月必发，且每次月经前3—4天加重，同时伴有颌下淋巴结肿痛、头痛、牙痛及腹泻。眼睛干涩、眼秽较多、口唇干、刷牙时牙龈出血、睡眠欠佳，脱发明显。月经规律，量中色正。舌红苔腻，舌尖与口角部位各见一枚葵花籽大小溃疡，边缘红。脉滑数。处方：生甘草10g，黄连5g，黄芩10g，党参10g，姜半夏10g，制大黄5g，干姜5g，红枣15go 7剂。1剂/日，水煎服。

2010年8月17日第二诊上方断续服用70剂，药后诸症明显好转，病情平稳而停药，近1个月来病情有反复，守原方14剂续进，嘱有不适则可服药，无明显不适可停药。

2011年1月8日第三诊停药已经4个月，近来口腔溃疡频发，每次发作都有4—5处溃疡，但淋巴结肿大无肿痛，眼干涩、眼秽多、唇口干等又作，睡眠尚可。原方去制大黄，生甘草加至15g。14剂，1剂/日，水煎服。

2011年1月22日第四诊口腔溃疡未完全控制，左舌边有一芝麻大小溃疡20余日仍未愈合但不觉疼痛，现上下嘴唇又有针尖样溃疡发出。眼睛干涩、口唇发干同前。西医确断为“白塞综合征、干燥综合征”。舌红脉滑。与初诊方20剂，水煎每周服5剂。

师生讨论

白塞综合征是一种自身免疫性疾病，基本病理改变为血管炎，常侵犯人体多个系统器官，目前病因及病理机制不明，多见于古代“丝绸之路”沿线的国家和地区，包括中国、土耳其、伊朗等，又称“丝绸之路病”、“眼一口一生殖器三联征”、“白塞病”，好发于中青年男性。早期容易被误诊，通常需要规范的治疗。

学生 这种白塞病中医是怎么认识的？

老师 白塞病是由土耳其皮肤科医师Behcet于1937年首次报告的，因此医学界也以其姓名命名此病。但我认为，张仲景才是第一个发现白塞病的医生。早于Beheet医生1000余年的医圣张仲景不仅有对此病临床特征的记载，更发现了治疗此病的专方甘草泻心汤。因此，白塞病应该更名为狐惑病或甘草泻心汤综合征。

学生请老师详细谈谈？

老师东汉医学家张仲景在《伤寒杂病论》中详细记载了这种病，叫“狐惑”病。狐惑病的主要特征，是咽喉、的溃蚀以及目赤如鸠眼。这种病，就是白塞综合征，典型的临床表现是复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和虹膜睫状体炎的三联征。此病可累及多个系统的多个器官，如血管、肠道、关节等。白塞病其实是一个内科病，而且与体质密切相关。局部治疗收效甚微，必须整体调节，而在1800年前的《伤寒杂病论》中记载的甘草泻心汤就是治疗白塞病的高效方剂。

学生跟老师抄方这几年，看到老师常常用甘草泻心汤治疗口腔黏膜病，请老师谈谈甘草泻心汤治疗白塞病的经验？

老师黄连3g，黄芩6g，党参10g，姜半夏10g，生甘草10g，干姜5g，红枣15g。1剂/日，水煎服。这是我不久前给一位口唇溃疡、胃脘不适、便稀失眠的白塞病患者的处方。前天，患者来复诊了，他满脸笑容，说这方的效果很好！该患者口唇黏膜溃烂已经多年，到处求医，服用养阴清热药无数，但均无效。但是，让他没有想到的是，如此简单的药方服用不过半月，满嘴的溃疡居然奇迹般地消失了！

用甘草泻心汤治疗白塞病的有效病例不少。其疗效主要体现在溃疡发作频率以及程度的控制上，根治还不好说。但就是这一点，对于被溃疡痛苦折磨的患者来说，也已经是求之不得了。

学生 甘草泻心汤的运用，老师通常强调用原方是出于何种考虑？

老师 用经方尽量用原方，用原方即是走捷径，也是对前人经验的敬畏。临证处方要规范、严谨，要重视实证，多用原方，不要胡乱加减，应该遵循方证相应、药证相应的原则，按照仲景经典药证、依据方中配伍的药物衍化以及仲景原文方后加减的规矩进行加减。如果病情复杂，也可采用两三张经方同用的合方。同时经方用原方不仅疗效好，还利于总结经验、传承交流。因为使用相对固定的经方，可减少临床观察过程中过多的干扰因素，使药效相关的问题变得比较简单明了，经验就容易总结。过于随意的加减将使其疗效和重复性必然要打折扣。

学生 案2中采用的甘草泻心汤加了制大黄疗效得于稳定，老师是如何看待的？

老师甘草泻心汤治疗白塞病，一般不需加减，用原方即可。我曾经治疗过一位来自福建的女孩，换方多次，其中曾加连翘、栀子、肉桂等，但比较下来，还是原方效果最好。这不得不惊叹古人的聪明，不得不敬畏古方的严谨！

至于案2加味制大黄，是甘草泻心汤合用了大黄甘草汤，因为患者有颌下淋巴结肿痛、有牙龈出血且舌红苔腻，这张方特别是在治疗口腔扁平苔藓的时候多可用到。

学生 口腔黏膜病的常用经方有哪些？怎么鉴别选方？

老师 治疗口腔黏膜病的常用经方有甘草泻心汤、小柴胡汤、五苓散、黄连解毒汤合大黄甘草汤，这些方证临床较多见。还有如附子理中汤、三黄泻心合四逆汤、温经汤、炙甘草汤等方证。

五苓散证常见于体胖的，多汗、便稀、口渴者，为水体。甘草泻心汤证常可见到心下痞、腹泻等消化系统症状，而小柴胡汤证常有往来寒热和胸胁苦满证。黄连解毒汤是泻火要方，原主治烦闷、干呕，口干，错语不得卧的热病患者，但后世应用不拘于热病，凡是烦躁易怒、口干口苦、心悸、失眠，舌红坚老、脉滑数等为特征体质的各种疾病都可以使用。此类患者属火体，常因口腔疼痛导致失眠，且口腔黏膜常通红糜烂，当属黄连解毒汤证无疑。用大黄，是除痞泻热，配黄连、黄芩，便是经方泻心汤。用大量甘草，是取甘草修复黏膜的功效。且此类患者参夏姜枣似乎吃不下，因为稍吃辛辣就易疼痛。