腹腔镜胆囊切除术胆管损伤8例防治分析

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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)胆管损伤发生的原因及防治措施。方法 回顾性分析本院2000年10月至2009年1月间2770例LC中发生胆管损伤患者的临床资料。结果 本组胆管损伤患者8例,发生率0.29%。术中发现6例经及时对症处理后治愈;2例术后发现,行二次开腹手术治愈。8例患者术后随访均未发生胆管狭窄等并发症,生活和工作状态良好。结论 减少LC胆管损伤的关键在于预防。发生胆管损伤后及时正确的对症处理对预后良好至关重要。

【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;并发症;胆管损伤

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因其切口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优越性而被广大临床外科医生和患者所接受,已成为治疗胆囊疾病的金标准方法[1]。随着LC的不断开展,手术并发症的发生率并未见明显减少,如胆管损伤的发生率甚至高于开腹胆囊切除术[2]。本院2000年10月至2009年1月共完成LC2770例,发生胆管损伤8例,发生率0.29%。现将胆管损伤原因及处理方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行腹腔镜胆囊切除术患者2770例,男1138例,女1632例,年龄26~78岁,平均48.3岁。其中胆囊结石合并急性胆囊炎2195例,胆囊结石合并慢性胆囊炎403,胆囊息肉139例,胆囊腺瘤33例。发生胆管损伤8例,其中男3例,女5例,均有发热、恶心、反复发作性右上腹痛及向右肩背部放射痛等病史,病程1~10年。术前B超检查提示胆囊壁毛糙、透声差且内见强回声区。其中胆囊结石4例,萎缩性胆囊炎3例,胆囊息肉1例。

1.2 方法 术中发现胆管损伤6例,其中:1例操作中分离钩尖端刺破胆总管,1例因胆囊过度牵拉造成胆总管轻微撕裂,1例钝性分离胆囊管时误伤右肝管, 1例剪断胆囊管时误伤右肝管,以上4例损伤轻微者经局部压迫处理后,用干纱布蘸拭未见无明显胆汁黄染,继续手术后未见并发症;1例急性胆囊炎患者因胆囊三角(Calot三角)粘连严重,分离时误伤胆囊小动脉,止血时损伤胆总管,当即中转开腹并结扎止血,行胆总管T管引流后治愈。1例因牵拉胆囊管方向错误,胆总管被拉成Y形,松钳后发现将折叠的胆总管误作胆囊管用钛夹夹闭,为避免术后胆管狭窄,术中解脱钛夹后放置T管支撑引流。

术后因胆汁性腹膜炎或梗阻性黄疸而行胆管造影发现胆管损伤2例,其中1例胆囊管残端漏者行开腹重新缝合漏口;1例胆总管不完全夹闭经急诊剖腹探查,胆管壁血运障碍坏死,予以切除该段胆管,行胆管空肠Roux en Y吻合术。

2 结果

本组胆管损伤患者8例,发生率0.29%。术中发现6例,经及时对症处理后治愈;2例术后发现,行2次开腹手术治愈。8例患者术后电话及门诊复查随访1~4年,均未发生胆管狭窄等并发症,生活和工作状态良好。

3 讨论

胆管损伤是LC的一种严重并发症,如处理不当可导致胆汁性腹膜炎、胆瘘、胆管狭窄、复发性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡[3]。国外报道为0.2~2%[4],国内报道为0.3~2.7%[5],其中胆总管损伤为最严重的并发症,主要是横断、撕裂和电凝烧伤。本组胆管损伤发生率为0.29%(8/2770),略低于国内报道水平,可能与严格选择适应证有关。

研究显示[6],大多数胆管损伤都是由于术者腔镜操作技术不够成熟,处理复杂病变经验不足,对腔镜下解剖认识不足所造成。初学术者经验不足,LC时将胆囊向右上方牵拉过度致使胆囊三角解剖位置改变,肝总管与胆囊管夹角变小而误将肝总管或胆总管、右肝管当成较长的胆囊管钳夹或剪伤[7];或分离Calot三角时出血导致手术视野显露不清,盲目电凝或乱上钛夹造成胆管损伤。本组术中发现胆管损伤6例原因如下:1例操作中分离钩尖端刺破胆总管,1例因胆囊过度牵拉造成胆总管轻微撕裂,1例钝性分离胆囊管时误伤右肝管, 1例剪断胆囊管时误伤右肝管,1例急性胆囊炎患者因Calot三角粘连严重,分离时误伤胆囊小动脉,止血时损伤胆总管,1例因牵拉胆囊管方向错误,胆总管被拉成Y形,松钳后发现将折叠的胆总管误作胆囊管用钛夹夹闭。术后因胆汁性腹膜炎或梗阻性黄疸而行胆管造影发现胆管损伤2例,其中胆囊管残端漏和胆总管不完全夹闭各1例。

医源性胆道损伤重在预防,一旦发生,应及时发现、早诊断、早治疗[8]。胆管损伤的预防措施:①掌握肝外胆道系统、肝门处血管解剖、解剖变异及病理知识是术中正确判断解剖关系并预防胆管损伤的必要条件;②显露Calot三角时应牵拉胆囊壶腹部向右外侧牵引,方向与胆管长轴方向垂直;③解剖、分离胆囊管时应先将Calot三角的外侧腹膜向胆囊管的后方分离,待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧,尽量贴近胆囊分离胆囊管以避免误伤胆管;④Calot三角区应尽量钝性分离,待三管显露清晰后再处理胆囊管和胆囊动脉;⑤离断胆囊管时尽量无张力,以防止胆管牵拉成角;⑥解剖胆囊三角时尽量不带电分离,避免电凝钩尖端刺破胆管壁或反弹作用导致肝外胆管穿洞性损伤,胆囊管和胆囊动脉应用剪刀锐性离断[9];⑦术后仔细解剖胆囊以便及时发现胆管损伤;⑧当手术进展较困难,无把握顺利完成时应结合具体情况,果断转行开腹术。

综上所述,胆管损伤是LC常见且严重的并发症,其发生与多种因素有关,严格掌握手术适应证及手术时机,强化操作训练,把握中转开腹时机,可减少胆管损伤的发生。胆管损伤一旦出现,早期诊断,及时正确的手术处理可明显改善预后。

参考文献

[1] 钱礼,张启瑜.钱礼腹部外科学.人民卫生出版社,2006:878.

[2] 高原.腹腔镜胆囊切除术肝外胆管损伤的诊治.河北医药,2006,18(10):932.

[3] 谭毓铨,王贵民.重视胆囊切除术所致胆道损伤.中华肝胆外科杂志,2005,11(3):150.

[4] 王小忠.腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的体会.现代医院,2005,5(9):27 28.

[5] 汪涛,沈志勇.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的原因及预防.中国普外基础与临床杂志,2009,4(16):317.