准分子激光原位角膜磨镶术后弥漫性层间角膜炎的临床观察
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【摘要】目的:深入分析探讨准分子激光原位角膜磨镶术后弥漫性层间角膜炎的临床分级治疗 方法:对2009-05至2010-09我院收治的20例25眼，对其角膜层间炎性细胞浸湿程度和浸湿范围进行级别划分，制定分级标准，并给于不同的治疗方案；观察治疗前后1-10d及1个月时临床表现症状、角膜浸润程度及其浸润范围，视力、屈光度数等情况。结果:20例25眼准分子激光原位角膜磨镶术后弥漫性层间角膜炎病例大多数病情较轻，其中轻度19眼，较重3眼，严重2眼，经过相应的分级激素治疗，角膜瓣下炎性细胞浸润灶多在7日内大幅度减轻或消退，跟踪服务访问治疗后1个月内，裸眼视力有明显提高，并达到手术前的最佳矫正视力范围。角膜体征，视力及屈光不正恢复程度在分级DLK范围之间，同时接受分级方案治疗的各个病例之间，P＜0.05,无统计学意义。无激素性高眼压病征的发生。结论 弥漫性层间角膜炎的临床病征综合分析表明，糖皮质激素分级治疗方案是临床医学上对准分子激光原位角膜磨镶术后弥漫性层间角膜炎的理想药物。
【关键词】角膜磨镶术;弥漫性层间角膜炎;手术后并发症;角膜炎;糖皮质激素
【中图分类号】R365 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0362-02
弥漫性层间角膜炎（diffuse lamellar keratitis,DLK）是准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)手术后常见的一种基质层间非感染性炎症的反应，通常因过敏或毒性反应而产生。目前临床医学上主要运用糖皮质激素眼部频滴和掀瓣冲洗等方法对DLK进行治疗。我院在临床工作中依照国际规定的分级标准，制定不同的糖皮质激素治疗方案，取得了显著成果，现将治疗过程汇报如下：
1.1 资料:收集2009-05至2010-09期间，我院眼科进行LASIK的术后患者480例914眼，观察到20例25眼患者LASIK术后发生DLK，其中男14例，女6例。25眼术前裸眼视力均1.0，另6眼为0.3-0.8之间，术前屈光不正平均值为-5.75D[1]。
1.2 DLK的分级方法:笔者根据角膜瓣下炎性细胞浸润程度和浸润范围等方面进行DLK的分级，并结合这两方面，制定DLK的临床综合分级标准。[2]炎性细胞浸润程度的分级，参考国际公认角膜上皮下雾状混浊的分级方法，依据裂隙灯在显微镜下所见不同，病灶的浸润程度可分为：I度，轻度，肉眼一般无法看出，但在裂隙灯显微镜下可见轻微白色沙状的现象；II度，中度，在裂隙灯显微镜下易见颗粒状细胞的现象；Ⅲ度，重度，肉眼可见密集白色颗粒状的现象，但仍可依稀观得虹膜；lV度，极重度，肉眼可见浓密白色混浊的现象，无法观得虹膜。笔者根据DLK病理过程特点将炎性细胞浸润范围具体划分为：l区，角膜瓣周边区，即8毫米光学区以外直至瓣缘部分；2区，角膜瓣中区，即6毫米光学区与瓣缘之间部分；3区，累及角膜瓣中央6毫米光学区。综合分级为，炎性细胞浸润程度分级、范围分区两个区域的组合。
根据每个综合分级的不同制定相应的治疗方案，夜间用药方案：即所有病眼患者睡前均用布霉素地塞米松眼膏涂眼1次。日间用药方案:方案A，I度，用氟米龙滴眼液间隔2-3小时滴眼1次。案B，Ⅱ度，用妥布霉素地塞米松滴眼液间隔3小时滴眼一次，共分3天，后改用氟米龙滴眼液滴眼每2小时1次，直至痊愈。方案C，Ⅲ度，用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每小时1次，共计3天，3天后改为氟米龙每小时1次直至痊愈，同时配合每天10mg的合并地塞米松静脉滴注，3天后，改为每天5mg地塞米松的静滴，3天后停。方案D，IV度，药物治疗与方案3相同，必要时可配合掀瓣冲洗。[3]
2 结果
2.1 DLK的发病情况及临床综合分级:20例25眼发生DLK患者中，2例(10％)双眼同时发病，18例（90%）单眼发病，21眼(84％)术后第1d，3眼术后第3d发膜下白色浸润灶，1眼术后lmo出现角膜瓣下DLK表现。25眼LASIK术后DLK按照临床综合分级分布情况为：(1)I度DLK，21眼(84％)。(2)Ⅱ度DLK，3眼(12％)。(3)Ⅲ度DLK，1眼(4％)。(4)Ⅳ度25眼中未现。确诊即刻有19眼(71％)裸眼视力达>l.0，病变的l眼裸眼视力为0.4，余患眼为0.5～1.0，确诊时屈光不正的等效球镜(SE)为-0.32±0.97D，散光度数-0.45-0.37D，在不同分级病例之间差异无统计学义(P>0．05)。[4]
2.2 DLK的治疗方案及临床效果:各患者接受的糖皮质激素的相应治疗方案如下：21眼接受疗方案l，3眼接受方案2，l眼接受方案3，仅l眼接受了糖皮质激素静脉滴注。[5]随诊发现，19眼(76％)角膜瓣下细胞浸润灶在治疗后7d内消退，其中17眼(68％)在治发生后5d内消退，25患眼均在治疗后10d内消退。I度和Ⅱ度DLK之间消退时间差异无统计学意义(P>0．05)。
3 讨论
3.1 DLK的临床病因:DLK是一种非感染性炎性反应，其病因多为层间异物引发的过敏或毒性的反应。所以在手术的操作过程中注意严格处理原位复瓣及瓣周多余水分，手术中也要严格手术操作，避免过多操作，伤及角膜上皮。[6]对于年龄较大的中年患者更可能因眼周相应腺功能下降而患病。
3.2 DLK的临床处理:根据我院收治的25眼DLK患者中，大部分仅局部给予糖皮质激素眼液的频滴，少数几个用糖皮质激素静脉滴注，无一用掀瓣冲洗（掀瓣冲洗极易诱发散光，需进行相应的补矫手术）。我院将DLK进行分级治疗，根据病变程度的不同给予相应的治疗方案，尽可能的降低手术风险，给患者提供更安全的手术保障，使其在最短的时间内获得最佳视觉效果，降低DLK对LASIK手术的影响。
综合上述，弥漫性层间角膜炎作为准分子激光原位角膜磨镶的术后早期并发症，应引起临床护理上的充分重视。要做好跟踪服务；早期诊断；尽早进行安全的分级治疗；手术过程中尽可能提高手术效果；减少手术和并发症引入的风险；同时对于LASIK术后发生DLK的原因和相应的预防和治疗措施也待进行更加深入的研究。
参考文献
[1] 姚佩君、周行涛、诸仁远等．准分子激光原位角膜磨镶术后弥漫性层间角膜炎的临床分析.中华眼科杂志2009；45(7)：601-606
[2] 杨渝华，方钢．LASIK治疗近视的并发症临床分析．重庆医学2004；33(2)：279
[3] Holzer MP，Sandoval HP，Vargas LG，et eal flap Complications in refractive surgery．Part2：Postoperative treatments of diffuse lamellar kemtitis in an experimental animal model.J Cataract Refract Surg，2003，29：803-807
[4] Hoffman RS，Fine IH。Packer M Incidence and outcomes of LASIK with diffuse lamellar keratitis treated with topical andoralcorticosteroids [J].Cataract Refract Surg，2003，29：451-456
作者单位：410016 湖南旺旺医院