侧边撕拉式腹膜外剖宫产198例临床分析
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[摘要]目的：探讨侧入式侧边撕拉式腹膜外剖宫产术的临床应用价值。方法：回顾我院2000年1月～2007年11月间住院行剖宫产术的孕妇405例，包括行侧入式侧边撕拉式腹膜外剖宫产的产妇198例(观察组)及行新式子宫下段剖宫产术的产妇207例(对照组)，对比观察两组手术效果及手术并发症等。结果：两组剖宫产术式手术时间差异无显著性(P＞0.05)，切皮至胎儿娩出时间差异无显著性(P＞0.05)，术后胃肠功能恢复情况及术后病率差异有显著性(P＜0.05)，新生儿Apgar评分及出血量差异无显著性(P＞0.05)。
结论：侧入式侧边撕拉法腹膜外剖宫产术安全性高，创伤小、手术时间短、术后恢复快。
[关键词]侧入式侧边撕拉法腹膜外剖宫产；新式子宫下段剖宫产；手术方式
文章编号：1009-5519(2008)08-1157-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
随着腹膜外剖宫产术在产科的应用，其术式日趋多样化，但基本方法还是传承了传统的顶入式，侧入式，及侧顶联合式，手术指征也不仅仅限于妊娠合并感染。腹膜外剖宫产术式较腹膜内子宫下段剖宫产术操作相对困难、复杂，手术开始至胎儿娩出所需的时间较长，容易发生捞取胎头困难。但具有在腹腔外操作。术后反应小、肠蠕动恢复较快、腹痛较轻、避免术后肠粘连等优点。我院近年来在侧人式基础上采用侧边撕拉法腹膜外剖宫产，充分分离膀胱腹横筋膜腹膜间的疏松连接，充分暴露子宫下段，不存在捞取胎头困难的问题。现报道如下：
1 资料与方法
1．1 资料来源：收集我院产科1998年6月～2007年11月间住院病人有剖宫产指征者405例，并排除以下手术禁忌者：(1)需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊娠。(2)子宫先兆破裂或破裂者，需紧急行剖腹手术者。(3)前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时。随机分为两组，施行侧入式侧边撕拉法腹膜外剖宫产(腹膜外组)198例，新式子宫下段剖宫产(腹膜内组)207例。两组在年龄、孕周、手术指征无显著差异(P＞0.05)。
1．2 方法：腹膜内手术采取新式子宫下段剖宫产操作步骤；腹膜外组采用腹膜外侧边撕拉式分离法手术。(1)腹膜外组：术前留置导尿管，排空膀胱，按新式剖宫产手术方式打开腹壁各层，横行剪开筋膜层后稍加游离上下缘，拉开腹直肌后，可见膀胱轮廓，找到脐中韧带，于其下1.5cm用两把鼠齿钳钳夹并切断1/3脐中韧带，向两侧成人字形钝性或锐性分离膀胱前筋膜及腹横筋膜，右达膀胱角，左至膀胱左侧窝。找到左侧膀胱侧窝黄色脂肪堆，两手食指缠绕纱布向右上轻轻分离推移黄色脂肪堆，见腹膜反折边缘，显露膀胱侧三角，此三角外侧为腹壁下动脉，上为腹膜反折边缘，内为膀胱左侧壁，三角底部为宫颈前筋膜，将宫颈前筋膜剪一小口，两手食指插入小口内向左右分离，然后右手食指及中指由此口插入膀胱后方紧贴子宫下段前面，自左向右分离扩大间隙，并进一步撕拉分离膀胱前筋膜。腹横筋膜，膀胱及前腹膜反折之间的疏松连接，暴露后腹膜反折，上推腹膜囊，向右横行剪开宫颈前筋膜，将宫颈前筋膜及膀胱向右下拉开，充分暴露子宫下段，切一小口，羊水流出。其余操作同新式子宫下段剖宫产术。缝合子宫后用0.9％氯化钠及0.2％甲硝唑分别冲洗剥离面及膀胱侧三角区，检查剥离面有无出血，4号丝线间断缝合膀胱前筋膜，复位膀胱。依次关闭切口，皮肤及皮下采用新式剖宫产术3针间断缝合。腹膜内组：新式子宫下段剖宫产手术步骤，
1．3 观察指标：观察切开皮肤到胎儿取出时间，总手术时间，术中出血量，新生儿apgar评分，术后排气时间，术后病率，术后疼痛程度及切口愈合情况。
1．4 统计学处理：计数资料用卡方检验，计量资料用‘检验。
2 结果
2．1 两种术式患者术中、术后比较：见表1、2。
2．2 手术损伤及并发症：两组均未发生术中脏器损伤及术后出血，腹膜外组8例发生术后一过性肉眼血尿，1例发生膀胱侧窝炎，腹膜内组3例术前合并胎膜早破发生腹部伤口延期愈合。其余均甲级愈合，腹膜外组切口均甲级愈合。 术时间差异无显著性(P＞0.05)，见表1。
3 讨论
3．1 侧入式侧撕拉法腹膜外剖宫产术式的优点：剖宫产术是解决产科的并发症及难产等问题的有效措施之一，且能有效降低围生儿死亡率。目前，剖宫产术主要采用新式子宫下段剖宫产术和腹膜外剖宫产术两种术式。本资料显示，在严格排除腹膜外手术禁忌证以及术者熟练掌握手术技巧的前提下，侧入式侧撕拉法腹膜外剖宫产术与新式子宫下段剖宫产术在切皮至取出胎儿的时间两者已经没有明显差异，新生儿Apgar评分与腹膜内剖宫产没有明显差异，不会造成新生儿窒息率的升高。由于省去了切开腹膜、排垫肠管、清理腹腔、缝合腹膜的手术步骤，总体的手术时间与腹膜内剖宫产比较无显著性差异。由于创伤性小，术中不进入腹腔，避免了羊水和血液流人腹腔造成对腹膜腔的刺激，防止由于剖宫产术引起的盆、腹腔子宫内膜异位症的发生。尤其在产妇伴有胎膜早破可能存在羊膜腔内感染的情况下，可以有效避免继发性腹膜炎的发生。没有腹腔内刺激肠管的操作，术后胃肠功能恢复快，进食早，腹膜没有切开与缝合，避免了术后因腹膜刺激引起的腹部疼痛，产妇离床活动早，从而降低了产后发生深静脉血栓的风险。侧入式侧边撕拉法腹膜外剖亩产术减少了肠胀气，不会发生肠粘连、肠梗阻。由于存在腹膜外操作与腹膜内激惹的明显差异，除前述非经腹膜内操作不可的病例。凡有剖宫产指征者均可采用本术式。本术式还适用于合并其他重要器官疾患体弱而耐受力差的孕妇，而不仅限于有感染之疑或感染者。但是，对于有胎儿宫内窘迫，需迅速取出胎儿的情况及巨大儿，最好行新式子宫下段剖宫产术。
3．2 掌握侧入式腹膜外剖宫产术式的要点：(1)在膀胱顶部剪开腹横筋膜及脐中韧带时过高易切开腹膜，过低易损伤膀胱，剪开膀胱前筋膜要注意层次，剪开过浅，不利于下一步推开膀胱侧窝的黄色脂肪堆以迅速辨认三角区的标志，剪开过深，则容易损伤膀胱，导致出血，影响视野。(2)充分辨识膀胱侧三角，其上为腹膜反折，内侧为膀胱侧壁，外侧为腹壁下动静脉。(3)右手两指自三角区插入膀胱后方分离间隙时。要紧贴子宫下段前面，两指向右下方慢慢分离，可避免分破反折腹膜同时保护膀胱不受损伤。(4)采用撕拉法钝性分离膀胱及反折腹膜之间的疏松连接，保护了膀胱血管不受损伤，避免或减少腹膜破裂及膀胱、输尿管损伤。(5)由于本术式决定了手术空间相对较小，暴露不如腹膜内术式充分，建议掌握剖宫产术中产钳的使用，以利于巨大胎儿的顺利取出。
3．3 手术时间：由于腹膜外手术路径曲折。手术难度增加。可能会使切皮至胎儿娩出时间延长。但因节省了清理腹腔及关腹所费时间，两组手术总时间无差别，腹膜外手术并未使手术时间延长。
3．4 膀胱损伤及血尿，腹膜外剖宫产术最易损伤的器官是输尿管及膀胱，在分离膀胱与子宫下段，向上推离腹膜时，用力过大或层次不清会导致膀胱肌肉损伤甚至全层损伤，剪开宫颈前筋膜，先在筋膜后方钝性分离是很关键的一步，可杜绝损伤膀胱。198例患者中有8例出现一过性肉眼血尿，可能为手术时挤揉刺激膀胱黏膜与导尿管摩擦所致，均在术后很快消失。无需特殊处理。
3．5 操作体会：本术式关键在于从膀胱侧窝寻及腹膜反折边缘，使之与子宫下段分离。如何充分暴露子宫下段，操作的难易与术者的经验及技术熟练程度，也与患者局部组织状态。子宫下段的形成等因素有关。因妊娠晚期子宫右旋，从左侧膀胱侧窝人手较容易，患者个体差异很大。大部分患者不需要完全切断正中脐韧带，个别患者暴露不满意时则需要切开。子宫下段暴露的难易与产程进展及子宫下段延伸程度有关，临产一段时间后子宫下段伸长较易找到膀胱反折腹膜起始部，即使未进入产程者，大部分操作并不困难，另外暴露子宫下段时，充分分离膀胱前筋膜及腹横筋膜，采用撕拉法钝性撕开膀胱与腹膜之间的疏松连接，充分暴露子宫下段，一般情况下不会发生胎头娩出困难。无一例出现膀胱损伤。肌层受损时，可用l号线作间断缝合即可，无需延长导尿时间。术中剥破腹膜立即缝合不影响手术效果。缝合子宫后膀胱侧窝区严密止血，常规用甲硝唑冲洗可预防膀胱侧窝炎的发生。因此处血运不良，局部引流差，容易导致炎症扩散及子宫内膜异位症的发生。