儿童咳嗽变异性哮喘92例临床误诊分析

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【摘要】 目的 探讨儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的临床特点及误诊因素。方法 对92例CVA患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 症状为刺激性干咳61例，病程中有间断发热、鼻塞、流涕等类似感冒样症状29例。曾误诊76例，误诊率82.6%，其中误诊最多为急、慢性支气管炎34例，其次为上呼吸道感染及反复呼吸道感染21例。误诊时间达1.5个月~3年。 结论 CVA是一种以慢性咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘，误诊率高，提高临床医师对CVA的认识是达到正确诊断及治疗的关键。

【关键词】 咳嗽变异性哮喘；误诊；儿童

咳嗽是儿科就诊最常见的症状之一，急性咳嗽往往是由呼吸道感染引起，而慢性咳嗽的病因复杂而多样，其中咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是最常见的病因之一，由于没有喘息，CVA往往不易被家长及临床医师认识，易造成误诊误治。现将我院2006年3月至2008年11月收治的92例CVA患儿临床资料及误诊情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组92例患儿均符合CVA诊断标准［1］。男48例，女44例，年龄1岁6月~3岁15例，4~6岁36例，7~14例41例，平均7.4岁。病程1.5个月~3年，平均11.4个月。既往有过敏性疾病史64例，其中过敏性鼻炎31例，湿疹16例，荨麻疹13例，药物或食物过敏9例；既往有1~2次喘息病史8例；家族其他成员在过敏史者32例。

1.2临床表现 症状为刺激性干咳61例，病程中有间断发热、鼻塞、流涕等类似感冒样症状29例。咳嗽以夜间为主71例，清晨为主21例；运动后咳嗽加剧69例；接触冷空气后咳嗽加剧24例；闻及刺激性气味咳嗽加剧38例；伴胸闷、气促16例；伴长叹气6例；伴咽痛、咽痒7例。主要体征：双肺闻及中、小水泡音5例；痰鸣音19例；均未闻及典型哮鸣音。

1.3 辅助检查 外周血白细胞总数增多11例(11.3~15.6)×109/L，分类中以淋巴细胞及单核细胞增高为主。嗜酸细胞计数增高6例(0.5~0.6)×109/L。X线检查：4例双肺下野小斑片状阴影，21例肺纹理增粗紊乱，5例肺门影增浓、模糊，11例鼻窦腔模糊，密度增高，其余51例胸片未见异常。行PPD试验35例，均正常。>6岁的41例患儿中31例行肺功能检测，其中25例最大呼气流量(PEF)变异率>20%。

2 结果

2.1 误诊误治情况 92例CVA中曾经误诊76例，误诊率82.6%。其中误诊为急、慢性支气管炎34例，上呼吸道感染及反复呼吸道感染21例，慢性鼻炎、鼻窦炎11例，慢性咽炎5例，肺炎4例，心肌炎2例。92例均在外院应用抗生素及镇咳治疗，抗生素治疗少则2周，多则间断用药达3个月，个别患者频繁更换抗生素达5种。误诊时间达1.5个月~3年，经抗生素治疗后，29例咳嗽症状可一过性缓解，停药后又出现。在误诊慢性鼻窦炎11例中，有9例给予负压置换疗法，咳嗽症状减轻，但仍反复发作。

2.2 治疗及转归 治疗初均给予特布他林0.065 mg/(kg.d)，3次/d，口服，诊断性治疗。92例服用2~3 d后，咳嗽症状均有较明显的减轻。婴幼儿继续服用特布他林，年长儿按需改用沙丁胺醇气雾剂，50~100 μg/次，3次/d，吸入，7~10 d咳嗽症状消失者，逐渐停用特布他林和沙丁胺醇气雾剂。其间加用糖皮质激素(必可酮或普米克)吸入治疗，剂量200~400μg/d，2次/d，疗程至少6个月。92例CVA中78例应用糖皮质激素吸入，咳嗽均得到完全控制。另外14例CVA咳嗽症状控制不理想，尤其表现夜间咳嗽较重者，同时服用孟鲁斯特钠咀嚼片，

3 讨论

咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种以慢性咳嗽为主要临床表现的特殊类型的哮喘，症状时轻时重，常有反复，易与呼吸道等疾病相混淆，造成误诊误治，给患儿及家庭带来不必要的负担。

通过本组92例CVA临床分析，误诊原因：①临床医师对慢性咳嗽与CVA关系认识不足，在除咳嗽症状外，无其他临床表现时，草率诊断为急/慢性支气管炎、反复呼吸道感染等，片面地强调抗生素治疗。虽然有资料表明，引起呼吸道感染的常见病原如病毒、细菌、支原体、衣原体等与哮喘发作或难以缓解有密切的关系［2］，但在长期应用抗生素治疗，咳嗽控制欠佳时，不要简单地误认为抗生素剂量不足或选择不当，频繁更换抗生素种类，而应分析慢性咳嗽的病因，对疑诊CVA病例行相关检查，试用支气管舒张剂诊断性治疗，尽快做出明确诊断;②病史询问不仔细，忽略患儿自身及家族中过敏性疾病史，忽略患儿既往曾有1~2次喘息病史，而导致误诊，如认真询问，方可避免误诊;③对CVA咳嗽特点与相关性疾病及因素认识不足。

2006年GINA方案中对一些影响哮喘的相关性疾病及因素给予了高度关注。其中与儿科哮喘关系密切的相关性疾病及因素有鼻炎、鼻窦炎、呼吸道感染、胃食管反流、阿司匹林诱发哮喘、过敏反应、外科手术等［3］，这些相关性疾病及因素是造成难治性哮喘、顽固性哮喘的重要原因。对这些相关性疾病及因素的及时治疗和去除，可更好地控制哮喘的发作。本组误诊支气管炎、上呼吸道感染及鼻窦炎66病例患者中，最初疑似CVA有11例，给予支气管舒张剂诊断性治疗，咳嗽控制欠佳时，误认为不符合CVA诊断标准，而造成误诊。因此，全面掌握CVA诊断标准，提高对CVA相关性疾病及因素的认识，详细地询问病史，对疑似病例及时做好相关的检查，试用支气管舒张剂诊断性治疗，对于临床医师避免误诊，提高CVA防治水平是非常重要和必须的。

目前对CVA的治疗主要采用长期吸入糖皮质激素或选用抗白三烯类药物，如孟鲁斯特钠咀嚼片。我们对92例CVA的治疗，取得了满意的疗效，6个月~2年治疗期间未见不良反应。随访过程中未发现典型哮喘病例。别外，在治疗过程中，深深地体会到家属对CVA的认识和接受，以及正规的、长期的治疗，对疾病的控制也是极其重要的。

参 考 文 献

［1］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).中华儿科杂志，2004，42(2)：100.

［2］ 陆权.呼吸道感染与哮喘.中国实用儿科杂志，2001，16(9)：514516.

［3］ 尚云晓.高度重视影响哮喘的相关性疾病及因素.中国实用儿科杂志，2007，22(9)：654656.