不同方式干预对2型糖尿病胰岛素抵抗影响的研究

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中图分类号：R587.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0269-04

随着人民生活方式的改变，生活水平的提高以及老龄化进程的加速，我国糖尿病（DM）的患病率正在呈快速上升趋势，其中2型糖尿病（T2DM）占DM患者绝大多数（95%），其基本病理生理基础为胰岛素抵抗（IR）及（或）胰岛素分泌缺陷。现代研究发现从糖耐量正常（NGT）发展为糖调节受损（IGR）及DM的过程中IR始终存在，可以说DM患病率的增加是由于IR的增加，因此加强对IGR及DM人群的干预，改善IR以期减少DM及减慢其并发症的发生发展是DM研究领域中的重要课题。近几年来多因素干预对T2DM患者IR影响的研究更加深入，在此本文将从生活方式、二甲双胍、磺脲类、胰岛素增敏剂及中成药等不同干预方式对2型糖尿病患者胰岛素抵抗影响的研究作如下综述：

1生活方式干预

大庆糖尿病预防研究是国际上第一个随机分组、以单纯生活方式干预预防糖尿病的临床试验，历时6年。结果首次证明，简单的以控制饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预可在高危人群中使糖尿病发病率降低30%-50%。但也提示胰岛素抵抗较严重的IGT人群，可能需要更强化的饮食，运动干预。在大庆研究几年之后，美国糖尿病预防项目（Diabetes Prevention Program，DPP）和芬兰的糖尿病预防研究（Diabetes Prevention Study，DPS）相继完成，这两项影响极大的研究进一步确认了生活方式干预能在高危人群（糖耐量低减，IGT）中有效预防糖尿病的结论。

糖尿病必须终生进行饮食控制，合理的饮食控制是最基础和最重要的治疗手段。运动可以使肌肉内的葡萄糖转运蛋白-4（GluT-4）以及决定其转运率的转运蛋白mRNA的含量增加，从而使肌肉摄取葡萄糖增加，受体作用改善[1]从而增加对胰岛素的敏感性 。

2二甲双胍干预

李延兵等[2]对25例血糖控制不良的T2DM患者在原治疗方案下分别予早晚餐后口服盐酸二甲双胍片1片（500mg）。观察治疗12周后发现空腹C肽（F-CP）和100g馒头餐后2小时C肽（P-CP）水平明显降低，餐后2 小时胰岛素（P-Ins）和β细胞功能（Homa-β）明显升高。治疗前后Homa-β变化有统计学意义（P

3磺脲类干预

吴文迅[4]对15例T2DM患者予格列吡嗪（30mg/d），观察用药前后4周。结果显示与治疗前相比，F-CP及P-CP明显降低（P

有文献报道，格列美脲治疗后FINS及C肽水平无明显变化，仅餐后2 h胰岛素和C肽增高[7]。这说明格列美脲可能主要通过阻断胰岛β细胞上的KATP通道，抑制细胞内K+外流，细胞膜去极化，随即电压敏感性钙通道（VDCC）开放，发生钙离子内流，从而刺激胰岛素分泌达到其降糖作用。以磺脲类药物为代表的胰岛素促泌剂，其降糖效果强，价格较为合理，因而在目前应用最为广泛。但其降糖效果与进餐无关，可造成餐后持续的胰岛素高分泌，其后果是低血糖的频发，使得已不堪重负的β细胞也加快了走向衰竭的步伐。

4噻唑烷二酮类干预

齐昆青等[8]对初诊T2DM患者48例，在饮食和运动治疗基础上随机给予罗格列酮片4 mg/d，观察治疗前后12周空腹及100g馒头餐后2h静脉血浆血糖、胰岛素、C肽等指标，结果显示F-CP， P-CP和P-Ins明显降低，Homa-β明显升高；Homa-IR治疗前后分别为7.3±3.4，6.3±3.6（P＜0.05）；Homa-β治疗前后分别为70.8±34.3，121.3±56.7（P＜0.05）有统计学意义。李延兵等[2]对25例T2DM患者予盐酸吡格列酮片（30mg/d），测定治疗前后空腹及100g馒头餐后2h静脉血浆血糖、胰岛素、C肽及空腹血游离脂肪酸（FFA）等指标。结果显示治疗前后Homa-IR分别为7.2±3.5，6.4±3.7；Homa-β分别为87.6±36.9，120.5±56.8。与治疗前相比，F-CP和P-CP明显降低， P-Ins明显降低、Homa-β明显升高（P＜0.05）。

研究表明[9]罗格列酮可与过氧化物酶增殖物激活受体γ（PPAR-γ）结合，是脂质稳定、脂肪细胞分化和胰岛素作用的重要调节者。同时还能使磷酸烯醇或丙酮酸羧激酶（PEP-CK）、苹果酸酶、葡萄糖激酶等代谢关键基因的转录增强，从而提高胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗。吡格列酮是PPARγ的高度选择性及强力的激动剂，它可改善脂肪细胞的胰岛素敏感性，降低IR。已有用吡格列酮治疗糖尿病，使空腹胰岛素、C肽以及IR降低，β细胞功能改善的报道[10]。

5中医药干预

近十年来中医对IR的研究日益活跃，研究表明从对IR中医证候相关性分析看，其与痰、瘀、脾虚关系密切[11]。

杨占华等[12]对30例T2DM患者予活胰汤（瓜蒌、茯苓、制半夏、佩兰、益母草、丹参、红花、黄芪、炒白术、荔枝核；加减：舌苔黄厚者加黄连；大便秘结者加大黄）。早晚温服， 1剂/d。疗程为8周，检测FPG、2hPG、HbA1C、FINS、TC、TG及血流变学指标，计算胰岛素敏感指数（IAI）和胰岛素抵抗指数（IRI）。结果显示治疗前后IAI分别为5.6±0.5、4.2±0.2（P＜0.05）。IRI分别为13.7±3.4、5.2±0.6（P＜0.05），且治疗后FPG、FINS、2hPG、HbA1C、TG、TC及对血流变学指标均较治疗前明显好转（P＜0.05）。可见活胰汤能够改善2型糖尿病患者的脂代谢紊乱，降低IRI，提高IAI。

王立琴等[13]对50只糖尿病小鼠予芪黄胶囊（生黄芪、生地、葛根、黄精、丹参、大黄、黄连、水蛭组成）及黄连素溶液每日灌胃一次，疗程一月，观察治疗前后FPG、HbA1C、FINS、TC、TG、IAI、IR等。结果表明芪黄胶囊加黄连素具有明显降低造模小鼠的血糖，血脂，血胰岛素水平并改善IR作用，提示芪黄胶囊加黄连素降血糖是通过降低高胰岛素血症，增加受体对胰岛素的敏感性而起作用，而没有刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，在一定程度上具有保护胰岛B细胞功效。黄连[14]有降脂和类似醛糖还原酶抑制剂等多方面作用，对胰岛素抵抗、糖尿病及糖尿病并发症如高血压、冠心病、动脉硬化、高脂血症、周围神经病变等具有较好的治疗效果，临床应用安全。

王建华[15]等应用糖肝煎治疗二十五例糖尿病合并脂肪肝患者，发现比对照组能明显改善胰岛素抵抗，揭示 2型糖尿病合并脂肪肝与脂代谢紊乱，尤其是与 TG升高，HDL―C降低密切相关。糖肝煎组能明显降低 TG，升高 HDL―C， 同时降低 FINS，明显升高 IAI，改善 IR，提示糖肝煎通过改善血脂来改善 2型糖尿病并脂肪肝患者的胰岛素抵抗。

阎英杰[16]等通过降糖合剂配合耳针治疗 2型糖尿病胰岛素抵抗患者 40例，临床疗效及治疗前后空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、餐后2小时血糖（P2hPG）、糖基化血红蛋白（HbAlc）、血脂、胰岛素敏感指数（ISI）、胰岛素抵抗指数（IR）的变化，结果中药加耳针组总有效率 92.5%，明显优于中药组 （P

6评价与展望

DM前期的干预治疗是减少糖尿病发生的主要措施。针对糖尿病病程的整个阶段，改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，保护胰岛B细胞的功能，可阻止或延缓糖尿病及其并发症的发生。综上所述，除磺脲类药物改善胰岛素抵抗效果不理想外，其余的几种干预方式均能取得较好的疗效，但其中也存在一定的问题。在这些临床干预中多数使用一种至两种药物，横向比较中药物组份太少，缺少类似的大型研究能把尽可能有的干预方式在同一类人群中作比较；另外，在这些临床研究中样本数太少，且选取的条件不统一，从IGT到控制不良的T2DM均有涉及，这样对干预效果应存在一定的影响。

在此发现生活方式干预固然有效，但这必须建立在有效的、规律的、长期的基础上。实施中最大的困难在于患者无法长期坚持而半途而废，且效果尚不满意，还需药物干预。就像《中国糖尿病防治指南》中所提及的“什么人群需进行药物干预？选择什么样的药物？什么时机开始干预？干预要进行多久抑或终生？”这些都是在以后的防治研究中需注意的问题。还有防治糖尿病的费用问题我们也不能忽视，1999年WHO和IDF共同提出的世糖日的宣传口号是“糖尿病的代价”。我国糖尿病的花费据2002年一项11城市的调查结果推算，治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为188.2亿元人民币。干预的目的也是为了减轻政府与人民的经济负担。所以在以后的糖尿病防治工作中，我们以期围绕这些问题能够针对不同的患者找到合适的干预方式以达到既防治糖尿病及其并发症的发生发展又能减轻沉重的经济负担的目的。

参考文献

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