人工全膝关节置换术康复护理

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【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0444－01

随着人们对生活质量要求的提高，以及全球人口老龄化的进程加快，接受全膝关节置换TKA)的患者逐年增加。美国每年约20多万患者进行TKA。根据全美骨科年会的报告，TKA10年以上随访的成功率在90％以上。目前TKA的成功率很高，随着关节手术技术的不断提升，TKA已经成为一种重要的治疗膝关节病的方法。而术后早期对患者进行功能锻炼也成为了护理工作中新的重点。术后康复是影响膝关节置换疗效的重要因素。

我科于2010年7月份，首次开展一例膝关节置换术，通过系统的早期功能锻炼，取得了良好的效果，现总结如下：

一 术前护理

1 健康教育: 患者入院后告知术前准备的重要位。针对术前每位患者自身合并症进行有针对性的指导和教育。例如类风湿性关节炎患者，因疾病本身和长期服用抗类风湿药物而致肝肾功能不同程度损害及骨质疏松。患者停用激素后，鼓励多食水果、蔬菜及含钙丰富的食物，多晒太阳，预防骨质疏松。以图片、文字说明等通俗易懂的形式向患者反复讲解手术前后需要配合的事项、麻醉及手术过程、康复训练的重要性。除患者外家属也必须参与健康教育，以保证康复计划的全面实施。目标是患者掌握不同时期康复训练内容、方法及注意事项等，从而调动患者的依从性。患者因丧失劳动力，入院后除面临手术大的压力及费用高外，还要适应陌生环境，因而会有焦虑或抑郁情绪产生。本组患者因有不同程度的关节活动受限，生活质量低下，表现为情绪低落、不愿交流、恐惧手术。护士除了讲解有关疾病康复的内容外，还运用良好的沟通技巧和心理学知识，及时发现与康复有关的心理问题，有针对性地予以指导和教育，消除其焦虑或抑郁情绪，保证患者以最佳的心理状态接受手术并积极配合功能锻炼，肌力及关节活动度训练。

2 功能训练指导:患者由于膝关节周围肌肉、韧带的软组织萎缩、粘连明显，伸膝装置纤维化，康复训练难度大，时间长，一般都需3～6个月。长期的活动受限往往使伸肌发生废用性萎缩，常规的术后康复训练不能保证手术效果。据此，我们制定了系统、科学的康复训练方案，进行有针对性的示范指导，使患者及家属正确掌握股四头肌等长收缩训练、踝关节跖曲背伸训练、膝关节屈曲、伸直训练，每次5min，4~6次/d，尽可能增强股四头肌肌力和关节活动度。

二 术后护理

1 手术当日:麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节，嘱患者用力伸直膝关节，最大限度地有节奏地伸屈踝关节，使患肢足部最大限度背伸后暂停3～5s，缓慢放松，再最大限度跖屈后暂停3～5s，缓慢放松，如此反复运动即我们常说的踝泵运动，频率不宜过快，动作必须到位。如果疼痛不明显，可以尝试收缩股四头肌，即大腿前侧肌肉绷紧及放松。股四头肌等长收缩训练的方法是尽量伸膝，但不产生关节活动，背伸踝关节，收缩股四头肌，持续5s后再放松为1次，在不增加疼痛的前提下尽可能多做(每日至少锻炼500次，分4～5次做完)。检测方法：将手掌放于大腿前面，嘱患者绷紧股四头肌，此时髌骨上移，推其不动，股四头肌处于绷紧状态，表明方法正确。

有的患者怕痛，怕影响刀口愈合不敢锻，应向患者讲明锻炼股四头肌对手术成功的重要性，不仅不影响刀口愈合，而且还促进腰体血液循环，加快骨愈合。股四头肌功能锻炼一方面可以刺激肌肉微循环血管扩张，有利于肌肉组织摄取营养，防止肌肉萎缩，增强肌肉力量；另一方面可以依靠肌肉收缩产生的“泵”作用，有利于组织水肿和膝关节积液的消退。

指导患者进行股四头肌等长收缩，提高股四头肌力量，增强膝关节稳定性对膝关节疾病患者都是至关重要的。

2 术后第2d:开始协助患者行直腿抬高锻炼，直腿拾高运动要求先被动后主动，抬起高度为距离床面20cm，有10s滞空时间，每日60～100次，最迟术后第7d完成。还可以协助患者进行抱大腿屈膝活动，按照先床上后床旁，先被动后主动的顺序，每隔2h5～10次。 3 术后第3d:在拔除引流管，并拍x线光片复查位置后可开始以下功能锻炼：

患肢持续被动运动(CPM)锻炼：CPM是关节外科康复中的一个重要内容，它可以模拟在正常的关节活动环境下训练，有助于关节内组织的恢复、避免粘连，有利于功能的恢复。研究证明，CPM有助于静脉和淋巴回流，减轻患肢肿胀，避免静脉血栓的发生，由于其速度均匀，应用时患者痛苦小，角度易调控，术后早期应用可尽早恢复膝关节活动度。

方法：将患肢置于CPM机上，调整好姿势，一般从30度开始，根据肿胀程度以及患者自身情况调节CPM运动量，由小到大循序渐进，以患肢无不适为宜，并适当休息。每隔1日递增5～10度，每次锻炼30～60min，屈膝0～10次/min，每日2次，术后1周达到90度以上，术后2周达到120度左右。每次停机后休息30min，期间使用冰袋进行冰敷以缓解疼痛，必要时可遵医嘱使用止痛剂，若疼痛剧烈或有皮下淤血应适当适当角度。

行CPM锻炼后，可开始推髌骨训练，即将髌骨轻微上下移动，每组30次，每次10～15s。推髌骨后也可使用冰袋进行冰敷。在病情允许下鼓励患者下床，借助助行器练习站立，并逐渐延长时间，此时重心在健侧，患肢不负重，后重心逐渐向患侧过渡。在站立训练过程中嘱患者挺胸抬头、双眼平视前方、探呼吸，护士在旁边保护，防止患者突发性低血压或摔倒，尽量使用鼓励性语言，以增强患者的自信心。第1次下床活动时间不可过长，活动范围不可过大，最好先在床边练习坐，然后练习床旁站立，最后在床的周围行走，以后逐渐增加活动量和活动范围。

术后第3d：可开始练习床旁屈膝训练。开始可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，双下肢凭借重力垂到床下，如术前无明显屈曲畸形，多数患者可达到90度。然后再将健肢置于患肢前方，向后压患肢，以此增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为宜，维持10min后放松，重复此动作，每组100次，每日2组。

除了屈膝功能训练之外，还要注意伸膝功能。多数研究认为术后伸膝功能的重要性大干屈膝功能，伸膝不良可造成求后应力集中，膝关节疼痛，关节肿胀；长期假体松动等。方法：患肢悬空，以枕压膝20min。患肢悬空，避开髌骨，双手置于膝上，双臂伸直压膝20min。两种方法均为每日3次，如中途枕头掉落，则从零计时。

4 术后第2周: 在延续以上锻炼的基础上加强患肢主动运动，要求患肢主动屈膝达到120度。同时能适应坐凳子和站立状态，根据假体调节负重量。

三 出院指导

继续遵医嘱进行功能锻炼，注意逐渐增加活动量，避免活动过量以防止关节肿胀、积液。行走时应每天增加行走次数，其次才是逐渐增加行走的距离。行走时应使用习步架或拐杖来保护关节。

回家1周后可使用静态自行车进行康复训练：术后6周内避免跳舞、体育运动等(游泳除外)有强度的活动。

继续在院期间各项关节、肌肉锻炼。锻炼时应有家属陪护，保证安全。伤口愈合后方可洗澡。身体过胖会增加关节劳损，要适当减肥。在1、3、6个月，1～2年复诊。

全膝关节置换术后的早期功能锻炼对于膝关节功能的尽早恢复有重要作用，更能够预防下肢深静脉血栓等并发症，因此应尽早进行，并做好手术前后指导。尤其应重视伸膝练习，只要方法得当，除高度屈曲畸形的患者，半年内一般可以完全伸直。另外，因为90度以内的角度增加相对比较容易，还应该重视膝关节屈曲90度以上的功能锻炼。

作者单位：610404 四川省金堂县第二人民医院