剖宫产瘢痕部位妊娠16例临床分析

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【摘要】 目的 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治方法。方法 回顾分析笔者所在医院8年来收治的16例剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治过程，对其结局进行分析以探讨最佳的早期诊断和处理方式。结果 16例中14例早期B超诊断而行相应治疗，2例在早些年未予诊断明确于人流时中大出血。16例中仅2例药物保守治疗成功，4例行子宫动脉栓塞术并清宫治愈，3例切除子宫，7例剖腹探查行瘢痕部位切除并修补子宫。结论 剖宫产瘢痕部位妊娠是近年来常见的妊娠并发症，有随时可能发生大出血的危险。有剖宫产史者早孕流产前应常规彩超检查，警惕剖宫产瘢痕部位妊娠。处理方法有药物治疗、子宫局部瘢痕肌层过薄者以开腹手术为宜，根据局部情况可行局部修补或子宫切除术，有条件者可行介入治疗或介入后清宫术。

【关键词】 子宫瘢痕部位妊娠； 诊断； 治疗

Clinical analysis on 16 cases of cesarean scar pregnancy QIU Yu-lan，XUE Xiu-zhen.Luanchuan Family Planning Technology Station，Luanchuan 471500，China

【Abstract】 Objective To explore the treatment on cesarean scar pregnancy (CSP).Methods 16cases of CSP were retrospected,to explore the best method with early diagnosis and treatment after the results were analyzed in the past 8 years.Results 14 cases were diagnosed with ultrasound in early,while the 2 mistaken diagnosed cases experienced massive haemorrhage during uterine curettage,2 cases were cured by drug treatment,4 were cured by uterine curettage after intervention treatment,3 cases were done hysterectomy,7 were treated by transabdominal exploring operation in 16 cases CSP.Conclusion CSP was dangerous.The guildline for ceaseren section must be strictly obeyed.The early pregnant woman with uterus cutting history should had routine ultrasonic scan to exclude. The treatment method had drug treatments.Transabdominal exploring operation was the best method for the patient with uterus breaking. Uterine curettage after intervention treatment heeded to be considered.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Diagnosis； Therapy

近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产瘢痕部位妊娠已成为剖宫产的常见远期并发症，由于早期无明显症状，或因少量出血而当成先兆流产进行刮宫，从而出现人流术中严重大出血，处理较为棘手，甚至可使患者丧失生育功能。笔者对2003年1月~2011年3月收治的16例剖宫产瘢痕部位妊娠资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例年龄20～43岁，平均27岁； 均有剖宫产史，其中2例为2次剖宫产，其余14例均为初次剖宫产； 距本次妊娠9个月～9年，平均3年7个月； 停经时间38～72 d。10例有少量阴道流血，2例伴轻微腹痛，4例无任何症状。

1.2 诊治方法 16例中14例均系在本院常规B超发现胚胎种植于子宫下段前壁而做出诊断；2例未能早期诊断（1例孕72 d住院行药物流产，胚胎排出过程中大出血，急行清宫术，清宫时在B超观察下发现子宫下段处一直有积血方考虑瘢痕部位妊娠剖腹探查修补子宫；1例在院外人流术中大出血转入本院，据述探宫腔时即有阴道出血，吸头进入宫腔吸引即有大量鲜血涌出，出血约1000 ml，填塞后急转本院剖腹探查切除子宫）；16例中10例行剖腹探查术，3例术中发现峡部胎盘穿透性植入子宫瘢痕局部肌层近浆膜层且面积过大而行子宫切除（包括药物治疗后失败1例），术后病理证实峡部妊娠并绒毛植入；7例局部瘢痕绒毛浸润较局限而行清除胎盘组织后子宫修补术（包括药物治疗后失败2例和介入治疗1例清宫失败）； 5例患者不愿手术而行妊娠囊内注射甲氨喋呤(MTX)20 mg,4 d后复查血hCG下降约50 %，重复给药1次，并配合米非司酮口服，治疗后复查hCG明显降低，2例清宫成功，于2~3个月子宫恢复正常，3例药物保守失败后1例行子宫切除和2例子宫修补术；另5例在子宫动脉栓塞介入治疗后3~7 d行清宫术，4例清宫成功，观察hCG下降情况，B超追踪胚胎已死亡，1个月后血hCG降至200 U/L以下，追踪至术后6个月时，血hCG完全降至正常，1例大出血行剖腹探查术修补子宫。

2 结果

16例中2例仅用药物保守治疗成功，4例行子宫动脉栓塞术并清宫治愈，3例切除子宫，7例剖腹探查行瘢痕部位切除并修补子宫。

3 讨论

3.1 剖宫产瘢痕部位妊娠的临床表现和诊断 剖宫产子宫瘢痕处妊娠是指受精卵种植于剖宫产子宫瘢痕处，其病因不明。大多认为可能为患者孕卵或滋养叶细胞通过微观可见的裂隙种植于有缺陷的瘢痕处。也有人认为与多次宫腔操作引起子宫内膜发育不良及内膜炎等因素有关［1］。Ｇodin等［1］提出的诊断标准：停经伴阴道出血，血hCG增高。 阴道B超：（1）无宫腔妊娠证据；（2）无宫颈管妊娠证据；（3）妊娠囊生长在子宫下段前壁；（4）妊娠囊与膀胱间肌层有缺陷。由于胚囊种植于瘢痕部位，此处肌层菲薄，甚至部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，常引起阴道出血。早期可与其它异位妊娠一样有停经及阴道流血，多为无痛性，有的是在人工流产中探针刚探入宫腔即大出血而引起注意，部分患者可无症状，本组资料中4例无任何症状。彩色超声能发现妊娠囊位置较低，甚至诊断为难免流产，也有发现子宫峡部扩张，局部为混合性包块，周边血流丰富，孕囊与膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层［2，3］。MRI常能清楚显示妊娠囊着床于子宫前壁下段，处于完整的子宫肌层或子宫内膜覆盖。宫腔镜也能清楚发现子宫下段的妊娠组织［4］。剖宫产瘢痕部位妊娠有时与宫颈妊娠症状相似，但宫颈妊娠时宫颈极度充血、软、暗紫色，外口呈桶状肿胀、壁薄，剖宫产史的有无是一个重要鉴别要点。

3.2 剖宫产瘢痕部位妊娠的处理 剖宫产瘢痕部位妊娠一经确诊应终止妊娠。终止之前需要全面评价孕囊或包块与子宫的关系，如孕囊或包块大小、位置、向宫腔方向生长或向肌壁方向深入、肌层的厚度等。治疗方法的选择有很多种，应根据患者病情并与患者充分沟通后决定，但应以去除病灶，保全子宫为目的。 盲目刮宫易致难以控制的大出血，以至于紧急情况下不得不切除子宫。对胚胎存活、血β-hCG高值、局部血流丰富可能出血多者可考虑介入治疗，子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中大出血，可先注射化疗药物后再注射栓塞剂，应作为此类患者首选的止血方法，又可作为高危患者大出血的预防性治疗，本组病例中有4例因此法获得成功。子宫动脉栓塞非常安全、有效，但需要有关科室的密切配合。药物治疗首选甲氨喋呤（MTX），但用量一般多于普通的异位妊娠，可全身用药或胚囊局部注射，但效果有时不肯定，并且治疗周期长，应做好手术的准备，本文中仅2例药物治疗成功，也说明药物保守治疗的不确定。子宫局部病灶切除治疗效果好，恢复快，但对于局部胎盘植入面积较大者保留子宫有时困难，有作者认为此法为最佳治疗方法［5］，本文中有7例患者行剖腹子宫局部修复成功，随访月经恢复正常，也说明此方法在瘢痕部位妊娠中是可取的。子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补为挽救患者生命时应用，本组病例中有3例患者局部病灶过大，绒毛侵入肌层过深，剥离胚胎绒毛后出血凶猛，果断施行子宫切除术挽救了患者生命。总之，任何治疗应向患者详细交代病情和各种治疗措施及优缺点，取得患者理解和配合，并应尽量保留患者子宫。

β-hCG的测定和定期随访对治疗方案的选择和调整有很大指导意义。药物治疗期间或治疗后，即使β-hCG已明显降低，甚至恢复正常，只要妊娠部位仍存在包块，大出血的可能性仍然存在，因此，对患者的随访应至β-hCG正常及包块消失。一般情况下血β-hCG恢复正常较包块吸收快，文献报道β-hCG恢复正常的时间为数周至数月，Seow报告为21～188 d，而包块消失的时间可长至1年［3］。

总之，为了减少剖宫产的这一严重的并发症，应严格掌握剖宫产指征，注意切口两端的缝合，防止缝隙、空洞及肌层裂隙。

参 考 文 献

［1］ Godin PA,Bassil S,donne J.An Eotopic Preguancy Developing in a Previous Cesarean Scar ［J］.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

［2］ Weimiu W,Wenging L.Effect of Early Pregnancy on a Previous Lower Segment Cesarean Section Scar［J］.Int J Gynecol Obstet, 2002,77(3):201-207.

［3］ Seow KM,Hwang JL,Tsai YL.Ultrasound Diagnosis of Pregnancy in a Cesarean Section Scar ［J］.Ultrasound Obestet Gyaecol,2001,18(5):547-549.

［4］ Lee CL,Wang CJ,Chao A,et al.Laparoscopie Managemeat o anectopic Pregnancy in a Cesarean Section Scar［J］.Huw Reprod,1999,14(5):1234-1236.

［5］ 刘丽华.子宫切口瘢痕妊娠4例诊治体会［J］.中国医学创新,2010，7（31）：46-47.

（收稿日期：2011-09-23）