RSS钉棒系统内固定术后胸腰椎骨折患者神经功能恢复评价
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[摘要] 目的：评价rss钉棒系统治疗胸腰椎骨折患者术后神经功能恢复情况，为在RSS钉棒系统临床治疗胸椎及腰椎骨折提供依据。方法：根据纳入标准，选取2005年1月~2007年1月我院骨科收治的胸腰椎骨折患者48例作为研究对象，均采用RSS钉棒系统内固定术结合术后早期康复训练治疗。手术前、后及术后随访1年依据脊椎骨折影像学测量指标（伤椎高度、Cobb角、矢状面水平移位、受压面积、矢状径）与ASIA脊髓损伤分级评定治疗效果。结果：手术后及术后1年各影像学测量指标情况均较手术前有明显改善（伤椎高度、Cobb角、矢状面水平移位、受压面积均P＜0.01，矢状径P＜0.05）；具有神经系统症状24例患者术后随访1年神经系统功能恢复取得了较满意的效果，无一例神经损伤加重者。结论：RSS钉棒系统内固定术是治疗胸腰椎骨折较好的方法，为脊髓的功能恢复提供了可能；术后早期康复治疗也是神经系统恢复的另一个基本因素。
[关键词] 康复干预；胸腰椎骨析；内固定器；功能恢复
[中图分类号] R683.2[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）07（a）-013-03
Nerves functional recovery evaluation of RSS internal fixation to patients with thoraco-lumbar fracture
XIE Li-ya
(The First People's Hospital of Shangqiu City, Shangqiu476100, China)
[Abstract] Objective:To evaluate the nerves functional recovery of RSS internal fixation to thoraco-lumbar fracture, and provide foundation for RSS to cure thoraco-lumbar fracture. Methods:Forty-eight cases with thoraco-lumbar fracture were treated with RSS internal fixation and early rehabilitation training from Jan 2005 to Jan 2007. Follow up one year, spinal fracture imageology measure indexes and ASIA spinal cord injury standard were used to judge the therapeutic efficacy.Results: The spinal fracture imageology measure indexes had great improvement, the difference of height of injured vertebrae, translational displacement, Cobb angle, compression areas(P＜0.01) and sagittal diameter (P＜0.05)had significant statistical difference between preoperation, post-operation and one year follow-up. Patients'ASIA scores had great improvement one year later.Conclusion:RSS internal fixation is a fine method to treat thoraco-lumbar fracture, which offer the possible recovery to spinal cord injury. And the early rehabilitation training is another safeguard to nerves functional recovery.
[Key words]Rehabilitation training;Thoraco-lumbar fracture;Internal fixation;Functinal recovery
胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱损伤，常伴有不同程度的脊髓损伤。手术治疗的主要目的是复位和固定，最大限度恢复椎管的容积，解除神经压迫，纠正畸形并防止畸形复发，并能够早期活动。临床研究表明，各内固定钉棒各有其优点，其中，RSS钉棒系统内固定方法是目前治疗胸腰椎骨折最常用的方法，且易于被医生及患者接受[1]。2005年1月~2007年1月本院应用RSS钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折患者48例，对其进行术后早期康复干预，并对神经功能恢复进行评估，以评价治疗效果。
1资料与方法
1.1资料
1.1.1一般资料2005年1月~2007年1月我院骨科收治胸腰椎骨折患者共78例，符合本研究纳入标准的48例，其中，男40例，女8例，平均年龄40.5(18~57) 岁。全部患者均有高处坠落史，35例为胸腰椎损伤，13例为其他腰椎不同节段损伤。骨折类型：爆裂骨析36例（75%），为轴向负荷所致的脊柱过前，中椎损伤[2]；12例（25%）为压缩骨折。入院作了全面详细的神经系统检查，并进行了分级，24例患者具有不同程度的神经损伤，术前A级患者7例，B级6例，C级9例，D级2例。
1.1.2纳入标准①胸腰结合处及腰椎不稳定骨折；②应用RSS钉棒系统治疗，术后行正规的康复治疗；③随访6个月以上。
1.2方法
1.2.1 RSS钉棒系统内固定全麻或硬膜外麻醉。患者俯卧位，取后正中切口伤口，长度平均为10 cm。显露伤椎及上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突基底部。按Weinstein法定位[3]，注意掌握矢状角(SSA)及横切面角(TSA)[4]。为确保每1枚螺钉的植入精度，术中使用C臂X线监视器，确认正确的矢状角(SSA)，椎弓根探子凭手感徐徐探入，取出椎弓根探子，用克氏针沿其隧道确认其周围均为骨质后，再置放RSS螺钉。最后1枚螺钉置入后，再次确认所有置入螺钉的位置，根据术前临床表现、CT及MRI检查结果，行半椎板减压或全椎板减压或未行减压。安放RSS杆，撑开螺杆复位，复位满意后，紧固并放置横向连杆，锁定。将伤椎及相邻的椎体上下小关节面凿毛糙，取咬除的碎骨行椎板、小关节突或横突间植骨术。
1.2.2早期康复干预设计、实施、评估，均在骨科专家的指导下。
术后24 h严密观察生命体征的变化及双下肢、会神经功能恢复情况，如下肢有无感觉异常、运动障碍以及排尿异常。术后卧床1~4周，第3天行高压氧治疗，一般连续20 d，同时床上做直腿抬高练习，10下/次，2次/d，开始角度不应过大，在患者无疼痛等不适的情况下，逐渐增加次数和角度。1周后下床，开始上、下床应先佩戴支具，下床时俯卧位，双下肢先慢慢从床边滑下，在上肢的协助下身体直立。同样上床时患者的上半身先趴在床上，然后再将双下肢抬到床上，注意防止直接坐起上、下床。早期活动应循序渐进，少坐，可直立慢走，加强腰肌锻炼。同时防腰部摔伤及扭伤，睡硬板床，避免腰背部的屈曲和扭曲，术后4周内避免长期间久坐、骑车或开车，每45分钟即应有5 min的站立休息，持续佩戴腰围支具3个月，避免负重及弯腰活动。术后晚期康复治疗，患者3个月后去除腰围支具，应继续练习直立行走，以锻炼腰肌。对脊髓损伤，具有可能恢复步行功能的患者，主要防压疮及防止肌萎缩、关节挛缩和保持运动功能。在进行站立和步行训练时应意防止摔伤。不能步行者，则主要训练残留肌力及熟练使用轮椅。
1.3观察指标
手术前、后及术后1年，对X线平片进行伤椎高度、Cobb角、矢状面水平移位等项目的测量，通过CT测量椎管受压面积及矢状径。
神经系统评价采用ASIA损伤分级[5]。A：完全性损伤，骶段（S4~S5）无任何运动及感觉功能保留。B：不完全性损伤，在神经平面以下，包括骶段（S4~S5）存在感觉功能，但无任何运动功能。C：不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级。D：不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。E：正常，感觉和运动功能正常。
1.4统计学方法
所有数据均采用SPSS13.0进行统计学分析，手术前后影像学测量指标间采用配对t检验，神经系统评价结果采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1影像学测量指标情况比较
由表1可知，手术后及术后1年各影像学测量指标情况均较手术前有明显改善，其中，伤椎高度由（42.4％±11.8％）恢复至（89.6%±9.7%），术后1年仍保持在（91.3％±11.2％）；水平移位几近完全恢复；Cobb角由术前（25.6°±4.3°）恢复到术后（7.8°±3.5°）；椎管受压面积由术前（51.0%±10.3%）恢复到术后（20.1%±8.2％）；受压的矢状径从术前（51.6%±12.0％）恢复到（82.1％±5.7％），而且各指标随访1年，均无回退，治疗效果保持很好。
2.2神经系统功能测评结果
本组患者中，24例患者具有神经系统症状。但术后随访1年均得到明显改善，无一例神经损伤加重者，神经系统功能恢复取得了较满意的效果。见表2。
2.3不良事件及副反应
发生RSS钉棒系统断裂1例，螺钉松动1例，2例患者术后局部压痛，经对症及抗感染治疗痊愈。
3 讨论
RSS钉棒系统是根据脊椎生物学原理设计的，特别适用于胸腰段骨折。它可使受伤椎体接近解剖复位，脊髓减压，脊椎稳定，为脊椎功能恢复提供可能。本组资料显示，手术后及术后1年各影像学测量指标情况均较手术前有明显改善，该系统固定复位可靠。但有学者报道，椎弓根螺钉系统固定后，手术矫正的有部分丢失。但本组后凸畸形矫正术后和随访后凸畸形相比只丢失（1.2°±1.1°）。骨块复位满意无丢失且在随访中发现RSS钉棒系统还有自动复位作用，随访中发现骨折块平均前移（1.4%±0.9%），因此RSS钉棒系统能解除或减轻骨折后骨折块移入椎管对脊髓及神经的压迫，给神经系统损伤的修复提供必要条件。本组有神经损伤症状的患者术后随访1年均得到明显改善，无一例神经损伤加重者，神经系统功能恢复取得了较满意的效果。
RSS钉棒系统的断裂和螺钉的松动是其术后康复过程中的主要并发症。这种并发症的发生与钉棒系统本身的材料和设计，手术技巧，患者自身的情况以及术后的护理和康复有关。本组48例患者中有1例螺钉断裂，原因是撑开复位作用的椎弓根负荷过大。1例螺钉松动，根据解剖生理特点胸腰段及腰骨后段是关节突骨关节面的移行处，是活动的腰椎与固定的胸骶椎的转换地，是躯干的应力集中处，是胸腰椎及腰骶椎生理弧度转换处，是肩背部负重集中区，另外如脊柱的前中柱缺损，则载荷大部分加于后方的器械上，易导致器械失效[3]。因此在脊柱的移行节段或前中柱缺损的患者行固定术后的康复训练过程中应注意保护，防止钉棒系统断裂，内固定材料以钛合金制作为好；以利于术后影像的检查[6]。老年患者在康复治疗时应注意螺钉的松动。本组有1例螺钉松动，其主要原因是患者年龄较大（已52岁），骨质疏松所致[7]。
术后早期康复治疗在强调制动的同时，应积极促进神经系统恢复，可给予脱水、吸氧及扩张脊髓血管及高压氧治疗，以改善受伤部位脊髓的血液循环，加速血肿及渗出的吸收，促进水肿和肿胀的消退，增加脊髓的氧饱和度，减少脊髓组织的坏死，减少粘连及瘢痕的形成，加速促进神经组织的再生和神经功能的恢复。术后双下肢直腿抬高训练对防止神经系统粘连有明显的效果。因为在双下肢直腿抬高可使神经根产生3.0~4.0 mm的活动度。特别是术区的神经根，在神经根管内滚动和滑动对防止神经根粘连起着重要的作用。但开展角度应适宜，以防止神经根受刺激而水肿或椎管内微血管破裂血肿形成，导致疼痛加重。下床活动时佩戴支具可以限制固定节段脊柱前屈活动，保持力通过脊柱的中柱向下传导，避免椎弓根螺钉过度承重，支具在脊柱内固定术后的运用对于提高脊柱损伤节段植骨融合率，减少内固定的失效起到了至关重要的作用[8]。因此要建立良好的穿戴支具的监督机制，防止术后并发症的发生。下地活动应循序渐进，加强腰背肌锻炼，以增加腰背肌的力量，尽量少弯腰，因为弯腰时胸腰椎的负重明显增大[9]。康复治疗主要目的是保证手术效果，促进功能进一步恢复及生活质量的提高[10]。术后3个月可逐渐恢复工作，半年后可参加一般体力劳动。
RSS钉棒系统对胸腰段及腰椎骨折的复位满意，手术矫正的后凸畸形术后丢失少，手术效果维持好，有利于神经功能恢复，而且通过早期合理的术后康复治疗能够得到满意效果。但如何进一步提高脊髓损伤后的康复效果及减少内固定断裂、松动并发症的发生仍需进一步研究。
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（收稿日期：2008-03-06）
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