急性腹痛8例的诊断及误诊原因分析
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[摘要] 目的 增加社区医院对各种急性腹痛疾病的认识。 方法 总结和分析我院2012年10月～2013年9月的8例急性腹痛误诊病例的临床症状及治疗经过。 结果 8例误诊的病例中，有75%（6/8）误诊为消化系统疾病，经积极治疗后8例患者均无死亡。 结论 临床医师特别是社区医院的全科医生，应加强对急性腹痛特点认识，详细询问病史和仔细做体格检查，避免因诊断延误导致严重后果。
[中图分类号] R447 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）23-166-02
急性腹痛（acute abdominal pain）是指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛[1-2]。腹痛是临床极其常见的症状，也是患者就诊的最常见原因之一[3]。多数腹痛是由腹部疾病引起的，但也可能是由于腹外脏器受损或全身性疾病引起的，但因其原因多，病机复杂，因此误诊率及漏诊率较高[4]。一旦诊断延误，治疗不当，会给患者带来严重的危害，甚至危及生命。笔者将我院的8例急性腹痛误诊病例进行整理和分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全部病例均为我院2012年10月～2013年9月收治的患者，8例患者中男、女各4例，年龄16～70岁，平均（33.3±19.3）岁。发病时间1h～2d。其中2例既往有高血压，1例既往有2型糖尿病史，1例患者有青霉素过敏史。
1.2 急性腹痛的诊断要点
（1）有明显腹痛的临床表现，如腹痛的部位、性质、程度、诱发因素、发作时间及与的关系等。（2）腹痛的伴随症状，如与发热、寒战等的关系，内科性腹痛一般先发热后腹痛，而外科急腹症就往往是先腹痛后发热。（3）腹部的体征，内科腹痛多数为腹部较为柔软，触诊一般无明显压痛及反跳痛等腹膜刺激征表现；外科腹痛一般有较明显的腹膜炎表现。（4）结合实验检查及辅助检查[5-6]。根据以上要点，再结合重要的临床表现，可以叫准确的做出诊断。
1.3 诊治经过及结果
本组患者均以急性腹痛为主要症状而就诊，其中2例腹痛伴有腹泻、呕吐、头晕、头痛及出汗等，诊断为急性胃肠炎，给予胃复安、抑酸及调节胃肠道菌群治疗后，患者症状无缓解，追问病史发病前有下地喷射农药史，查胆碱酯酶活性减低而确诊，给予解磷剂等治疗治愈后出院；1例患者上腹痛伴面色苍白，诊断为急性胃炎，给予抑酸、补液等对症支持治疗后，病情加重伴有濒危感，心率103次/min，急查床边心电图确诊，给予溶栓、改善微循环后转上级医院治疗；1例患者中持续性腹痛阵发性加剧，伴口渴，呼吸深快，误诊为急性胃穿孔，生化结果提示血糖23.4mmol/L，尿酮体升高，追问病史有2型糖尿病，确诊为糖尿病酮症酸中毒，给予降糖等治疗后好转出院；1例右下腹剧痛可触及包块患者，有压痛及反跳痛，病情重，血常规正常，诊断为急性阑尾炎，急诊行剖腹探查，确诊为卵巢囊肿蒂扭转，手术切除后治愈出院；1例患者全腹剧痛伴阵发性加剧，轻压痛，无反跳痛，误诊为急性胃穿孔，查腹部立位平片正常，腹部超声可见肝内外胆管轻度扩张，胆道内可见数条2～5mm宽的双线状强回声带，确诊为胆道蛔虫症，转上级医院手术治疗；1例患者脐周持续性疼痛伴呕吐、贫血，诊断考虑为肠道寄生虫病、缺铁性贫血，经对症支持治疗后症状无好转，转上级医院后确诊为铅中毒；1例患者仅表现为腹痛，进食后有饱胀不适，诊断为消化道溃疡，经抑酸等治疗后症状缓解不明显，追问病史，患者曾诊断为系统红斑狼疮（SLE）行激素冲击治疗，近期因突然停药后出现症状，继续给予激素治疗后，上述症状缓解，考虑诊断为SLE。我院急腹症的误诊病例中，主要误诊为消化系统疾病75%（6/8），具体条目详见表1。本组8例患者经积极治疗后，均无死亡。
2 讨论
腹痛的发病机制主要可分为3种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛，各种腹痛各有其特点，其中内脏性腹痛主要是感觉模糊，多为钝痛等不适，一般伴有恶心、呕吐等自主神经兴奋的表现；躯体性腹痛定位准确，疼痛持续存在，腹肌强直，与关系明显；牵涉痛主要是内脏疼痛牵涉到身体体表部位引起，它定位明确、疼痛激烈、感觉过敏及腹肌紧张等。疼痛的性质，除了和病变性质有关外，还受神经核心理因素的影响[6]。
本组报告显示腹痛误诊为消化道疾病的比例较高（75%，6/8），认为腹痛都为胃肠道引起的，这可能与社区医生对腹痛产生的机制不够了解有关。首先，在诊断过程中医生问诊、查体不够详细，有机磷中毒因抑制酰胆碱酯酶出现腹痛、腹泻、呕吐，与急性胃肠炎相似，但我们忽略了其有自身的特点，如毒蕈碱样、烟碱样症及中枢神经系统等症状。铅中毒及系统性红斑狼疮症激素撤药反应，因未详细追问患者既往史及用药史导致误诊。其次，在诊疗过程中对实验室和辅助检查不够重视，本组中的糖尿病酮症酸中毒出现误诊，主要是由于对体征太过于依赖，又未充分分析疼痛，出现伴随症状的重要临床意义和生化血糖。另外，本组卵巢囊肿蒂扭转和胆道蛔虫病者，如果能够常规进行X线或B超检查，就可以避免其误诊，减少患者痛苦。最后，全科医师学历低、基础知识相对薄弱，如本组误诊为急性胃炎的患者，出现上腹痛，同时伴有濒危感，且患者年龄较大，而未考虑到下壁心肌梗死患者导致迷走神经张力过高而出现腹痛症状[7-8]，一味的用胃肠道疾病进行解释。
综上，对急性腹痛为主要症状的患者，要详细询问患者腹痛的特点及伴随症状，常规进行血常规、血生化和心电图等检查，根据患者的症状适当选择超声和X线检查。在疾病无法解释多个症状时，要考虑是否误诊，甚至是否有合并其他疾病的可能。
我国全科医师缺口大，学历水平相对较低，基础知识较薄弱，提高全科医师诊疗水平是减少误诊、漏诊的重要途径之一[9]。要提高全科医师三基水平，除了靠医师自身积极学习相关专业知识外，上级医院及当地医学会还因多开设学习班、培训班等，与此同时，可采取“送出去，请进来”的方式将刚入毕业的年轻全科医生送入大、中型医院进行系统的学习和培训[10]，提高对常见病多发病的认识，了解各疾病的诊断和鉴别诊断，提高医德医风。在诊疗过程中，要认真听取患者的每一个主诉，并进行详细、全面的体格检查。只有这样，才能提高诊断率，减少误诊。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-11-12）