病案20.警戒故事:画在纸上的噩梦

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【编者按】John Murtagh4gt：授是享誉澳大利亚的全科医生。他的著作《Murtagh's General Practice》被奉为澳大利亚全科医生的“圣经”。为了更好地推广全科医疗模式，我刊特组织两期内容来刊登Murta曲教授总结的一些理论观点和全科病例，以期使中国的全科医生受益于Murtagh~：授的全科医疗理论和实践经验。本期刊登内容为2012年1D期(医生“读者”版)内容后半部分，系1D期姊妹篇。

全科医生看到的是患者和症状，专科医生看到的是器官和病灶。莫塔教授在这个案例中告诉我们，全科医生要把目光从面前的患者身外再看远一些，要关注患者的家庭和社会环境。从一位儿童患者的噩梦中，作者注意到了家庭发展史、移民家庭特征、家庭关系、出生次序等，对患者心理和行为的影响。同时，作者介绍了在全科医学服务中使用面质、画梦、心理辅导、组织患者与家庭成员讨论等心理学服务技术。莫塔教授特别指出，全科医生应该关注患者的夫妻关系、母女关系、父子关系、师生关系对患者健康和行为的影响。这对完善我国全科医学服务观点和技术，特别是在全科医学服务中全面考虑社会关系因素，具有重要的意义。

故事的描述

乔治是个三岁男孩，在家里的兄弟姐妹中排行第二。他妈妈带他来全科医生诊所检查身体，看上去他是个很健康的男孩。他小心谨慎地在我的诊室里四处观瞧，煞有介事地看着诊室里摆放的器械，可实际上他的耳朵却在一直注意听着他妈妈和我的交谈。乔治的妈妈看上去很焦虑、很疲乏的样子。她给我讲了最近乔治出现的问题。

大约三个月以来，乔治开始夜里作噩梦，成为家里非常头疼的事情。因为乔治做恶梦的事情，乔治的妈妈玛丽感到非常烦恼，她说“所有的办法都试过了，再也想不出其他的办法了，我算是没辙了”。

玛丽是一位瘦小结实的妇女，当她从希腊移民到澳大利亚时，还是个小女孩。可想而知，她的经历中有很多曲折的故事。她兴致勃勃、喋喋不休地给我讲她家遇到的各种困难。可是我注意到，她是热情能干的女人，同时也是刚愎自用，喜欢支配别人的女人。很显然，她是一位责任心很强、认真和勤奋的妻子和母亲。她可以突然中断连珠炮式的移民奋斗史讲述，转而说乔治的噩梦问题。她的语速很快，几乎没有我插嘴的机会。就是在这种情况下，她还不时地抽空训斥乔治，喝斥充满好奇心的乔治不要乱动医生诊所里的东西。这样说吧，玛丽就像一只母老虎，用虎牙叼住淘气的虎崽。

玛丽说乔治经常在深夜里把她从睡眠中摇醒，说他在屋里或窗外看到了怪物。玛丽说不知道什么原因让乔治总梦到怪物，她说“我们家是一个非常普通的家，从来没有遇到什么怪事”。玛丽说乔治的其他行为举止是很正常的，而且他也是个很健康的男孩子。不过玛丽担心的是，乔治的噩梦会不会与他“排行老二”有关系!

怪物是什么

在听完玛丽喋喋不休的诉说后，我开始询问乔治一些问题。不过从乔治的话中，我并没有探出什么信息。我灵机一动想到了“画梦”，这应该是一个非常有价值的办法。于是我让乔治在纸上把他梦到的怪物画出来。乔治很快地在纸上画出了怪物(见图)。然后，我和乔治一起讨论这个怪物，当然了，我最后给乔治提出的面质问题是：“你知道这个怪物是谁吗?或者你知道这个怪物是什么东西吗?”

“是妈妈”，乔治非常肯定地回答了我的问题。

故事的新解

听到乔治的回答，玛丽呆住了，用怀疑的眼光看着她的儿子。也许是第一次吧，她这个善于言辞的人竟然卡壳了。

我意识到这是个很微妙，也很棘手的场景。于是我开始尝试着化解这个尴尬局面。我问乔治，“能不能告诉我，你担心妈妈什么呢?”他给我一个很明确的答复：“我想她不喜欢我，她总是冲我嚷。”

然后我问乔治，“是不是真的想让妈妈喜欢你?”乔治满含着泪水，非常肯定地点头。这时候，诊所里的气氛非常令人激动，令人感动，令人动情。

心理咨询服务

我和这母子俩进行了一段时间的交谈，并逐渐把话题巧妙地引导到一种境界，让妈妈和儿子都认识到恶梦中的怪物其实并不是“乔治的妈妈”，而是“乔治害怕失去妈妈”。这个怪物只是乔治的不安全感。乔治说他很爱妈妈，也很“害怕”失去妈妈的爱。他不解的是，为什么妈妈总是生他的气。

然后我让玛丽告诉乔治，是乔治哪方面让她生气。这样，我就引导这对母子进行愉快的交谈。这时候的玛丽，成为一个温柔体贴的母亲，心平气和地告诉儿子自己担心什么。

我们都可以理解，母子之间的关系应该是融洽的，母子之间的问题是可以解决的，因为母子之间具有坚实的血缘和亲情基础。母子之间的呵护关系是现实存在的，只不过某些情况下这种关系有些错位。这是一个很简单的道理，两个具有强烈感情依赖的人，完全可以紧紧地靠在一起，来克服生活中遇到的压力。

我建议玛丽要更多地建立与乔治轻松愉快的关系。她可以和乔治一起做一些有意思的事情，避免大声呵斥他。

从案例中学到什么

“密切地关注患者家庭”，这是全科医生服务中谨记的要点。虽然我们看病的时候往往只面对患者本人，但我们要把眼光延伸到患者的家庭。当我们全科医生发现患者出现明显的行为异常或其他的心理问题，就更应该注意来自家庭的原因。更进一步讲，全科医生要注意患者的重要社会关系，以及这些关系对患者症状和疾病上的意义。我们建议全科医生注意如下几个患者的社会关系：夫妻关系、母女关系、父子关系、师生关系。

对于行为异常的儿童患者，不妨采用“画梦”的方式，来探索儿童心理和行为问题的原因。如果儿童患者来看病的主诉是做噩梦，那么“画梦”的方式是很有效的，它可以给我们提供很重要的信息线索。

全科医生要避免用虚构的说法来解释病情，也不要给患者挂上杜撰出来的标签。案例中玛丽提到的“排行老二”就是一个虚构的原因或杜撰的标签。作者(莫塔教授)在他第二个孩子9岁的时候，就遇到了类似的挑战。这个孩子听到了“排行老二综合征”这种说法，于是导致了一些行为异常，作者不得不花很大精力来纠正孩子不正确的想法和行为。

全科医生应该在给患者(特别是家庭)的心理咨询过程中，想办法让患者和家庭得到一个受益的学习机会。这种学习机会是很容易找到的，往往建立在一些普通常识的基础上。我们在咨询过程中要“不露锋芒，极为谦逊”，学会把咨询交到患者和家庭的手上。在给家庭成员提供心理咨询的时候，我们应该很巧妙地操纵讨论过程，让患者自己发现问题的原因，自己发现解决的办法。注意，全科医生在心理咨询服务中，扮演的是协调者角色。全科医生自己不能解决患者的心理问题，打开心灵的钥匙掌握在患者和家庭手中。

特别提示

排行老二综合征(the second childsyndrome)：这是心理学研究的一个命题，研究儿童在家庭中的出生次序与其人格特征的关系，也称为“排行中间综合征”。研究假设是家庭中第一个孩子和最后一个孩子都会得到父母的特别关爱，而排行第二或中间的孩子则容易受到冷落和轻视，从而导致儿童心理发展和行为异常。这类研究尚没有明确定论和证据，相反“综合征”这个名称却给儿童造成心理上的暗示，可能导致行为异常。在中国计划生育政策下，则出现了特有的“独生子女综合征”的命题，同样，独生子女的标签也给中国儿童一种心理暗示，可能产生与多子女家庭迥然不同的行为特征。

画梦(draw a dream)：这是梦心理学的一种研究方法。用于解释梦境与现实之间的关系，理解潜意识心理。它给心理分析师提供一种探索或洞察心理活动的线索。比较适用于非语言梦境的分析，或者用于儿童的心理分析。

澳大利亚的希腊移民：希腊移民到澳大利亚有两个高峰时期，1850年代的淘金热时期，和第二次世界大战后。他们移民澳大利亚初期经历了艰苦的奋斗，通过辛勤的劳动逐渐得到稳定的生活。

――杨辉