疝环充填式无张力疝修补术的疗效观察
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摘要 目的：探讨32例腹股沟疝患者使用充填式无张力疝修补术治疗的疗效。方法：对32例腹股沟疝患者使用充填式无张力疝修补术进行治疗，观察手术时间、手术方式、术后恢复、切口疼痛、并发症和复发率。结果：此手术方法具有操作时间短、方法简便、恢复好、疼痛轻、并发症少及复发率低的优点。结论：这种手术方法更符合正常人体解剖结构和疝形成的病理生理，与传统方法相比具有较大的优势。
关键词 疝修补术 无张力 疗效
传统的腹股沟疝修补方法破坏了正常人体解剖结构，而且手术方式复杂，术后恢复较慢，切口疼痛持久，复发率也较高。在国外传统的疝修补方法已经逐渐被无张力疝修补术所替代。无张力疝修补术自1997年引入我国后逐渐被推广应用［1］，我国在大中型医院已经全面使用此项技术，并逐步改进，于2008年引进此项技术，2008年1月～2011年6月采用补片对32例各种类型腹股沟疝患者行充填式无张力修补治疗，效果满意。
资料与方法
本组患者32例，年龄35～86岁，平均64岁，＞60岁22例。斜疝29例，直疝3例，复发疝2例。伴有慢性支气管炎、良性前列腺增生症及慢性便秘等疾11例。
材料：使用由聚丙烯单丝编织而成的自主成型网塞及网片。
手术方法：连续硬膜外麻醉生效后，常规消毒手术视野，铺无菌巾单，切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，充分游离联合腱和腹股沟韧带，显露耻骨结节下方和腹横肌弓状下缘，游离精索和疝囊，分离提睾肌，寻找疝囊，明确疝囊后，剥离疝囊至疝囊颈部，疝囊小者直接将疝囊经内环口翻入腹腔，疝囊大于中部横断，远端旷置，近端将新疝囊底部缝扎并结扎，将贝朗自主成型充填物制成锥形，将其尖部缝于新疝囊底部，再经内环处反推疝囊入腹腔，网塞边缘与腹横筋膜间断缝合3针。将网片修剪好平铺于精索后方，网片边缘与腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹股沟韧带、联合腱和耻骨腱膜等组织缝合数针固定，检查修补牢靠并止血，间断缝合腹外斜肌腱膜，缝合皮下、皮肤。特殊情况处理：若腹横筋膜松弛宽大，将网塞边缘固定在陷窝韧带、耻骨腱膜、腹直肌鞘外缘等坚韧组织上；疝环过小，剪掉充填物边缘以缩小充填物；疝环过大，本产品的充填物可自主成型调整大小。
结 果
本组32例患者手术过程均顺利，手术时间43～84分钟。所有患者手术6小时后均能自主活动，切口疼痛时间较短，一般2～4天，明显地轻于有张力的修补手术。8例术后3天内合并有低热，第3天后体温均恢复至正常。
本组32例患者中，有3例合并良性前列腺增生的患者，术后发生排尿困难，经保留导尿2天后自行排尿，有5例患者伤口局部有异物感或腹股沟区不同程度的疼痛，2～4周后症状消失。本组患者7～10天伤口愈合后均顺利出院，无1例发生伤口感染，无1例发生排斥反应，无1例发生心肺脑等并发症。
本组32例患者，术后经随访6～36个月，无1例发生复发。
讨 论
在基层医院，腹股沟疝的主要治疗手段仍是外科手术，传统的修补方式是高位结扎疝囊并修补腹股沟管壁，因为腹膜的扩张能力较强，加上联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合，患者的腹压一旦增加，腹腔内容物可再次从内环薄弱区域突出，造成疝的复发。传统的修补方式不符合正常人体解剖结构，患者术后有疼痛及牵扯感，不符合外科手术原则，不能产生真正的愈合，复发率也高达10%～15%。
自主成型网塞和网片，所用材料为聚丙烯单丝编织的网孔材料，通过网孔、组织与网片的黏合固定，并促成大量成纤维细胞进入网片，使腹股沟管壁的强度得到加强。
疝无张力修补术不再破坏正常的解剖生理结构，组织分离也少，通常不需切开疝囊，减少了神经、血管和内脏等重要组织损伤的风险，降低了手术并发症。本手术方式应用网塞充填疝环，腹腔内压力增高时，网塞可使腹内压向四周分散，网片在腹股沟管后壁通过组织黏合和成纤维细胞渗透等作用，使腹股沟管壁得到加强，从而最大程度地降低了腹股沟疝的复发率。术后伤口疼痛可能与术中补片过长、固定过紧等有关，经一般治疗可逐渐好转。对于嵌顿时间长、绞窄性疝或局部组织有明显水肿者，则不宜用此手术方式。无张力疝修补术更符合正常人体解剖结构，明显地减轻了切口疼痛，减少了牵扯感，降低了复发率，国内报道复发率＜1%～2.3%［2］。因而，对合并慢性咳嗽、便秘和排尿困难的患者尤其适合，本组有11例患者合并有上述情况，术后至今无1例发现复发。本手术方式操作方便，手术时间较短，减少了细菌污染的机会，并还具有较好的抗感染能力，所以此手术方式更适合于合并有慢性病的高龄患者。
疝无张力修补术广泛开展以来，术后复发率已大幅降低，切口疼痛明显减轻，但是，怎样进一步减少并发症仍然值得探讨。分析认为术后复发主要有以下因素：①术者对于手术技术的理解程度和操作水平；②探查不充分，显露不清晰；③充填物和平片的周边覆盖范围不足；④腹横筋膜前疝修补术的固有缺陷［3］。故认为应加以注意的有：①充分的暴露及精细的解剖，清晰地显露腹股沟区，满足探查及修补的需要；②判断好疝环的边界，网塞要固定于疝环边缘坚韧的组织上；③网片应当覆盖于整个腹股沟区，在耻骨前方应当超过耻骨结节1～2cm，固定时应当与周围坚韧组织缝合，并注意放置平整；④网塞和网片的固定要确切，缝合间距不要太大或太小；⑤遵循个体化原则，针对不同患者补片适当修剪，补片过长易导致愈合
疝环充填式无张力疝修补术符合正常人体解剖结构，扩大了手术的适应证，操作简便，容易掌握，与传统的修补方式相比，它有着手术时间短、创伤小、疼痛轻、复发少等诸多优势，对手术禁忌证要求不是很严，并能较快的恢复日常生活和工作，而且不需要增添特殊设备即可开展，是非常值得基层医院推广的一种现代疝修补术。
参考文献
1 李燕青，马颂章.B超对疝环充填式无张力疝修补术后网塞和成型补片的观察［J］.中国实用外科杂志，2001，21（2）：80.
2 华蕾，韩峰.聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用［J］.中国实用外科杂志，2001，21（2）：84-85.
3 唐健雄，陈革.应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝256例临床观察.中国实用外科杂志［J］，2001，21（2）：78.
4 杨廉泽，颜强，梁水权，等.无张力疝修补术治疗复发腹股沟疝25例［J］.中国现代普通外科进展，2005，8（2）：122.