急性重症胰腺炎并发胰性脑病的护理

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摘要：目的:探讨提高重症胰腺炎并发胰性脑病救护成功率的方法。方法：根据患者具体情况，按照个体化的原则，严密观察情况，合理营养支持，加强基础护理，减少并发症发生。结果：本组16例，死亡3例，治愈6例，好转7例。结论：重症性胰腺并发胰性脑病，预防差，需严密观察病情，精心护理，加强营养支持，预防并发症，提高生存质量。

关键词：重症胰腺炎；胰性脑病；护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526(2012)04-0198-02

胰性脑病（pancreatic encephalopathy， PE）是急性胰腺炎（Acute pancreatitis， AP）的严重并发症之一，其发病时间短，病死率高为特点。我科于2007年1月～2011年11月期间共收治急性重症胰腺炎98例，其中并发胰性脑病16例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：16例患者中，男7例，女9例，年龄在28～70岁，平均年龄53.5±2.2岁。病因：胆源性7例，酒精性4例，外伤性2例，肿瘤性1例，妊娠性1例，不明原因1例，入院后按中华医学会胰腺外科组制定的诊断标准[1]诊断为重症胰腺炎，并排除由电解质紊乱、高血糖高渗性昏迷，肝肾功能障碍及中枢原因等引起的精神、神经疾状诊断为胰性脑病。

1.2 临床表现及分型：所有病倒均有不同程度的腹痛、恶心、呕吐、发热、腹胀和胸水、腹水等表现。胰性脑病出现在胰腺炎发病后1周内13例，2～3周内3例，均有头痛，烦躁、多语、谵妄、定向力障碍、嗜睡、昏迷等表现。按精神、神经症状的不同将本组16例患者分为以下三型[2]（1）兴奋型8例，以头痛、多语、烦躁、失眠、幻觉、定向力障碍等主要表现。（2）抑制型5例，以嗜睡、淡漠、昏迷、木僵、痴呆为主；（3）混合型3例，并有以上两型表现，偶有面瘫和癫痫样发作等。患者的神经系统体征多样化，缺乏定位体征和特异性，常对光反射迟钝，四肢感觉异常，病理反射阳性等，腱反射亢进或消失。10例患者行脑CT检查，6例行脑磁共振检查。颅内均未发现异常。

1.3 治疗方法:患者入院后立即给予重症监护，密切监测各种重要脏器功能与动态影像学，血常规、淀粉酶、生化气套等检查，并给予禁食、抑酸、胃肠减压、中药灌肠、氧疗、抗休克、纠正小电解质紊乱、抗感染、营养支持以及镇静、床旁连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）等对疗、支持治疗，出现腹腔高压时行腹腔减压术，包括腹腔穿刺引流，肠道导泻以及必要时行胰周坏死组织清除引流和腹腔开放。胰性脑病的治疗：所有病人采用临床广泛应用的Ramsay镇静评分（从焦虑烦躁无镇静的0分到深度镇静无反应5分）进行连续的精神状况评估，据此给予个体化的镇静治疗，对持续进行镇静治疗的患者每日中断一定时间的镇静药物，为医生提供一个评估病人病痛和焦虑程度的机会，判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍加重。胰性脑病后期出现嗜睡、昏迷等神经系统、兴奋性降低表现，则应停用镇静剂，注意防治脑水肿和颅内并发症的发生。适当应用促醒药物。

2 临床护理

2.1 心理护理：重症胰腺炎合并胰性脑病的综合治疗中涉及多项有创操作，如腹穿刺引流、CVVH、气道开放以及手术等、而且病情来势凶猛，变化快，病人与家属均有不同程度的忧虑、恐惧等心理，因此做好病人与家属的健康教育十分必要。治疗前向病人及家属耐心讲解有关知识及综合疗法的效果，介绍操作方法及既往同种疾病病人的满意治疗效果，使病人及家属减轻疑虑，以良好的心态接受治疗。

2.2 严密观察病情变化：病情的观察是从根本上降低重症急性胰腺炎死亡率的关键措施，胰性脑病多发生在病程的第一周，本组病例是81.2%，超强的炎症反应易引起PE，相应的对策是护士应掌握该病的有关知识，准确及时地观察病人的表现，一旦病人的意识出现烦躁、意识模糊，谵妄等神经系统表现，应考虑PE，应立即报告医生采取相应措施，在具体护理中应严密观察呼吸变化，如过度换气或血气分析示高碳酸血症，应警惕肺功能衰竭；常规留置导尿管，密切观察尿量，记录每小时尿量，观察肾功能变化，监测血糖的变化，每2h测血糖1次，防止出现高血糖、高渗性昏迷，及时调整胰岛素的用量；监测电解质变化，低钠、低钾时患者意识可由紧张到淡漠，低钙时神经兴奋性增加，有肌肉抽搐，血清钙低于1.65mmol/l,血糖大于11.2mmol/l提示预后不良，对于胰性脑病引起昏迷的患者其呕吐物应及时清除，以防止吸入气管内引起窒息或吸入性肺炎。对燥动不安者，加床档，约束带由家属及医护人员共同看守患者，防止坠床的发生。

2.3 管道的护理：重症胰腺贤患者术后由于管道多，留置时间长，护士应掌握各种管道的治疗作用和注意事项，并分别贴标签，妥善固定，防止滑脱、堵塞。应定时观察引流液颜色，性质、量及有无沉淀、准确记录24h引流量，引流口周围及皮肤可用氧化锌软膏保护。

2.4 应用监护仪：利用监护仪监测血氧饱和度，随时调整氧流量，保证正常的血氧饱和度，防止并发症的发生，还可保护脑细胞，对于呼吸频率＞30次/分或血氧饱和度＜90%/时，应提高浓度吸氧，必要时使用呼吸机辅助呼吸，防止ARDS的发生。对于胸闷、呼吸急促的患者，及时进行血气分析。对于CO2分压过低的患者，及时换用面罩吸氧，防止呼吸性碱中毒的发生。

2.5 加强营养，防止并发症：发病初期，可半卧位。并禁食、胃肠减压，中药灌肠，以减轻胰腺负担。加强水溶性和脂溶性维生素的补充，防止因维生素缺乏导致脑细胞损害，同时加用抗生素，防止继发感染的发生，加强胃肠外营养，在病情稳定后逐渐进行胃肠内营养。以利于疾病的早日康复。

3 结果

死亡3例，死因为患者自动出院后并发的脏器功能衰竭，存活13例，其中治愈7例，好转6例，出院时尚有反应迟钝、记忆力衰退、头晕等脑部后遗症。

4 讨论

胰性脑病是急性胰腺炎患者出院的异常精神状态，最初由Lowcll于1923年提出，1941年Rothcnmicn 和 von Haam 将急性胰腺炎患者出现的定向力障碍、意识模糊、激动伴幻想等症状称为胰性脑病（PE）。因其发生与胰酶对中枢神经的损伤有关，故称为“酶性脑病”。是急性胰腺炎的严重并发症之一。其病情进展迅速，迅速死亡率极高。

由于大量的胰酶和细菌毒素入血，激发了凝血、纤溶、补体、和激肽系统等，并产生许多生物活性因子，严重干扰血液动力学，导致微循环障碍，加强脑组织的损伤。另外，低氧血症、血糖紊乱、酶碱失衡、氮质血症，严重的感染和强烈的应激反应使脑组织对损害因子的敏感性增高。其功能进步恶化而促发脑病，各种诱发因素以及并发症可使发PE的发生。 本组16例，患者在神经系统出现症状时有13例血、尿淀粉酶均升高。3例在淀粉酶恢复正常后出现，2例并发严重水、电解质紊乱，4例并发氮质血症，6例手术麻醉；并发感染7例，更进一步表明上述因素在PE形成过程中可能起了诱发作用。

对急性重症胰腺炎并发胰性脑病患者制定个体化的综合治疗措施和细心、有效、合理的护理方式是提高其治愈率的关键。护理对策重点在于对病情进行严密的观察，对患者的精神状况进行连续的评估，合理的镇静，适当的约束以及强化的气道管理。

参考文献

[1] 中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准。（1996年第二次方案）[J].中华外科杂志，1997，35（12）：773

[2] 王惠芳，王惠民，周新民，等。急性重症胰腺炎合并胰性脑病21例临床研究[J].临床荟萃，2003，18；914-916